1、2/24/2023 1 咳、痰、喘辩证关系：三者可相互转化咳、痰、喘辩证关系：三者可相互转化 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 喘息喘息 2/24/2023 2 第一节第一节 平喘药平喘药 喘息分型：喘息分型：支气管哮喘支气管哮喘 喘息型支气管炎喘息型支气管炎 支气管哮喘（简称哮喘）是一种以呼吸道支气管哮喘（简称哮喘）是一种以呼吸道炎症、气道高反应性和支气管痉挛为特征炎症、气道高反应性和支气管痉挛为特征的疾病。的疾病。全球约全球约1.61.6亿患者，半数在亿患者，半数在1212岁前发病，岁前发病，20%20%有家族史。有家族史。2/24/2023 3 基本病理表现基本病理表现 炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，
2、血炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，血管通透性增加，腺体分泌亢进，平滑肌增管通透性增加，腺体分泌亢进，平滑肌增生，上皮脱落，气道反应性亢进等。生，上皮脱落，气道反应性亢进等。2/24/2023 4 2/24/2023 5 慢性喘息型支气管炎或慢阻肺（慢性喘息型支气管炎或慢阻肺（COPD)COPD)伴发的喘伴发的喘息是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜息是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。及周围组织的慢性非特异性炎症。治疗原则：去除病因，控制急性发作，预防复治疗原则：去除病因，控制急性发作，预防复发。发。2/24/2023 6 平喘药分类平喘药分类 1 1、抗炎性平喘药
3、、抗炎性平喘药 糖皮质激素类药最常用；糖皮质激素类药最常用；2 2、支气管扩张药、支气管扩张药 （1 1）肾上腺素受体激动药；）肾上腺素受体激动药；（2 2）茶碱类；）茶碱类；（3 3）M M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药;3 3、抗过敏平喘药、抗过敏平喘药 （1 1）炎症细胞膜稳定药）炎症细胞膜稳定药;（2 2）H H1 1受体阻断药受体阻断药;（3 3）白三烯阻断药）白三烯阻断药;2/24/2023 7 一、一、抗炎性平喘药抗炎性平喘药 （一）糖皮质激素（一）糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)具有强大的抗哮喘作用。具有强大的抗哮喘作用。平喘机制平喘机
4、制 1.1.抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞和免疫细胞抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞和免疫细胞功能功能。抑制循环中嗜酸性粒细胞、抑制循环中嗜酸性粒细胞、T T淋巴细胞、巨噬细淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞功能。胞、中性粒细胞功能。减少支气管树突状细胞数目，抑制肺嗜酸性粒细减少支气管树突状细胞数目，抑制肺嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和肥大细胞浸润和释放炎症介质和胞、巨噬细胞和肥大细胞浸润和释放炎症介质和IgEIgE产生。产生。促进肺炎症细胞的凋亡。促进肺炎症细胞的凋亡。2/24/2023 8 2.2.抑制细胞因子和炎症介质的产生。抑制细胞因子和炎症介质的产生。诱导脂皮素诱导脂皮素-1 1的生成而抑制磷脂
5、酶的生成而抑制磷脂酶A A2 2活性，从而活性，从而影响花生四烯酸炎性代谢物生成。影响花生四烯酸炎性代谢物生成。抑制诱导型抑制诱导型NONO合酶和环氧酶合酶和环氧酶-2 2，阻断炎性介质产，阻断炎性介质产生。生。抑制黏附分子表达而减少炎症细胞与血管内皮的抑制黏附分子表达而减少炎症细胞与血管内皮的相互作用，降低微血管通透性。相互作用，降低微血管通透性。抑制免疫功能和抗过敏作用，减少组胺、缓激肽抑制免疫功能和抗过敏作用，减少组胺、缓激肽等过敏介质释放。等过敏介质释放。2/24/2023 9 3.3.抑制气道高反应性。抑制气道高反应性。通过抑制炎症和免疫反应而降低气道高反应通过抑制炎症和免疫反应而降
6、低气道高反应性。性。4.4.增强支气管和血管平滑肌对儿茶酚胺敏感增强支气管和血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性。性。2/24/2023 10 临床应用临床应用 糖皮质激素是目前防治哮喘糖皮质激素是目前防治哮喘最强有效抗炎药物。最强有效抗炎药物。1.1.对顽固性哮喘、哮喘持续状态的危重病人迅速控制症对顽固性哮喘、哮喘持续状态的危重病人迅速控制症状。状。哮喘持续状态或重症哮喘的重要抢救药物，全身哮喘持续状态或重症哮喘的重要抢救药物，全身给药。也可吸入用于中度哮喘。给药。也可吸入用于中度哮喘。2.2.对慢性喘息型支气管炎或对慢性喘息型支气管炎或COPDCOPD伴有的喘息效果不佳。伴有的喘息效果不佳。分为吸入
7、（局部、最常用）、口服、静脉（全身）给药。分为吸入（局部、最常用）、口服、静脉（全身）给药。全身用药副作用多，不宜长期用药；应用吸入疗法，充全身用药副作用多，不宜长期用药；应用吸入疗法，充分发挥了糖皮质激素对气道的抗炎作用，也避免了全分发挥了糖皮质激素对气道的抗炎作用，也避免了全身性不良反应。身性不良反应。2/24/2023 11 局部吸入治疗：倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩局部吸入治疗：倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩松、布地奈德、氟替卡松、莫米松（内舒拿），松、布地奈德、氟替卡松、莫米松（内舒拿），预防性治疗和控制症状，减轻气道高反应性。预防性治疗和控制症状，减轻气道高反应性。全身给药：急性恶化或严
8、重慢性哮喘。全身给药：急性恶化或严重慢性哮喘。2/24/2023 12 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 丙酸倍氯米松（必可酮）为地塞米松衍化物。丙酸倍氯米松（必可酮）为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强局部抗炎作用比地塞米松强500500倍。倍。气雾吸入气雾吸入，直接作用于气道发生抗炎平喘作用，能取得满，直接作用于气道发生抗炎平喘作用，能取得满意疗效，且无全身不良反应，长期应用也不抑制肾上腺意疗效，且无全身不良反应，长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。皮质功能。本品起效较慢，需连用本品起效较慢，需连用1 1周以上才显示抗炎作用，故不能周以上才显示抗炎作用，故不能单独用于急性发作的抢救，常与吸入性单
9、独用于急性发作的抢救，常与吸入性2 2受体激动剂受体激动剂联合应用。联合应用。不良反应：声音嘶哑，长期吸入，可发生口腔霉菌念珠菌不良反应：声音嘶哑，长期吸入，可发生口腔霉菌念珠菌感染，宜多温水漱口。感染，宜多温水漱口。2/24/2023 13（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶-4 4抑制剂抑制剂 罗氟司特（罗氟司特（roflumilast,Daxas)roflumilast,Daxas)德国奈科明公司开发，第一个被欧盟和美国批准德国奈科明公司开发，第一个被欧盟和美国批准上市用于治疗上市用于治疗COPDCOPD的药物，也是第一个用于临床的药物，也是第一个用于临床的磷酸二酯酶的磷酸二酯酶-4 4抑制
10、剂。通过抑制抑制剂。通过抑制PDEPDE-4 4活性，增活性，增加炎症细胞、气道上皮细胞和平滑肌细胞内加炎症细胞、气道上皮细胞和平滑肌细胞内cAMPcAMP水平而发挥治疗作用。水平而发挥治疗作用。2/24/2023 14 药理作用及机制药理作用及机制 1.1.抑制炎症细胞聚集和活化。抑制炎症细胞聚集和活化。从而减少前炎症因子从而减少前炎症因子TNFTNF-、ILIL-1 1等释放，发挥强大等释放，发挥强大的抗炎作用，缓解气道炎症。的抗炎作用，缓解气道炎症。2.2.轻度扩张气道平滑肌，缓解气道高反应性。轻度扩张气道平滑肌，缓解气道高反应性。3.3.缓解气道重塑。缓解气道重塑。减少上皮细胞基底的胶
11、原沉着、气道平滑肌细胞增厚、减少上皮细胞基底的胶原沉着、气道平滑肌细胞增厚、杯状细胞增生和黏蛋白的分泌，促进纤毛运动而促杯状细胞增生和黏蛋白的分泌，促进纤毛运动而促进排痰。进排痰。2/24/2023 15 体内过程体内过程 口服口服F F为为80%80%，TmaxTmax为为1 1小时，血浆蛋白结合小时，血浆蛋白结合率达率达99%99%，主要在肝代谢，主要代谢物为氮，主要在肝代谢，主要代谢物为氮氧化物，氧化物，t t1/21/2为为17h17h，大部分经肾排泄。，大部分经肾排泄。2/24/2023 16 临床应用临床应用 1.1.治疗反复发作并加重的成人重症治疗反复发作并加重的成人重症COPD
12、COPD。美国美国FDAFDA证实罗氟司特每日一片能减少严重的证实罗氟司特每日一片能减少严重的COPDCOPD急性发作频率，减缓症状恶化。常与急性发作频率，减缓症状恶化。常与长效支气管扩张药合用。但不能用于急性长效支气管扩张药合用。但不能用于急性支气管痉挛的治疗。支气管痉挛的治疗。2.2.治疗慢性喘息型支气管炎和治疗慢性喘息型支气管炎和COPDCOPD伴有喘息伴有喘息的患者。的患者。2/24/2023 17 不良反应不良反应 最常见的不良反应是腹泻、体重减轻、恶最常见的不良反应是腹泻、体重减轻、恶心、头痛、头晕等，少数患者出现精神症心、头痛、头晕等，少数患者出现精神症状如失眠、焦虑、抑郁及自杀
13、倾向。中、状如失眠、焦虑、抑郁及自杀倾向。中、重度肝功能损害的患者禁用。不用于重度肝功能损害的患者禁用。不用于1818岁岁以下患者以下患者。2/24/2023 18 二、支气管扩张药二、支气管扩张药 （一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药 药理作用及机制药理作用及机制 松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌 抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介 质与过敏介质质与过敏介质 增强气道纤毛运动增强气道纤毛运动 降低血管通透性降低血管通透性 减轻气道粘膜下水肿减轻气道粘膜下水肿 2/24/2023 19 非选择性肾上腺素受体激动药作用特点非选择性肾上腺素受体激动药作用特
14、点 1 1、不良反应多，长期应用可使支气管对各种、不良反应多，长期应用可使支气管对各种刺激反应性增高，发作加重，限制了长期刺激反应性增高，发作加重，限制了长期应用。应用。2 2、多不能口服，常吸入给药，用于哮喘急性、多不能口服，常吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药。发作治疗和发作前预防用药。目前应用的是对目前应用的是对2 2受体有高度选择性的药物。受体有高度选择性的药物。2/24/2023 20 选择性选择性2 2受体激动剂受体激动剂 本类药物对本类药物对2 2受体有较强选择性，对受体有较强选择性，对1 1受受体的亲和力低，对体的亲和力低，对受体无作用。受体无作用。口服有效，多采用
15、吸入给药法几无心血管系口服有效，多采用吸入给药法几无心血管系统不良反应。但剂量过大，仍可引起心悸、统不良反应。但剂量过大，仍可引起心悸、头晕、头晕、手指震颤手指震颤（激动骨骼肌（激动骨骼肌2 2受体）受体）等。等。临床常用的有：临床常用的有：2/24/2023 21 短效（或中效）短效（或中效）：沙丁胺醇（舒喘灵）、克伦：沙丁胺醇（舒喘灵）、克伦特罗（氨哮素、瘦肉精）、奥西那林、特布他特罗（氨哮素、瘦肉精）、奥西那林、特布他林（博利康尼）林（博利康尼）长效：比托特罗、福莫特罗、班布特罗（唯一口长效：比托特罗、福莫特罗、班布特罗（唯一口服长效）、沙米（美）特罗（吸入）服长效）、沙米（美）特罗（吸
16、入）、沙米特、沙米特罗罗+氟替卡松复方；氟替卡松复方；沙米特罗不缓解症状，慢性治疗。比托特罗起效沙米特罗不缓解症状，慢性治疗。比托特罗起效快，可作急性治疗不用作预防。快，可作急性治疗不用作预防。短效（或中效）用于缓解症状最有效药物；长效短效（或中效）用于缓解症状最有效药物；长效沙米（美）特罗预防。沙米（美）特罗预防。2/24/2023 22 临床应用临床应用 防治喘息性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿患者防治喘息性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿患者的支气管痉挛。的支气管痉挛。急性发作：急性发作：短效（或中效）是控制哮喘急性发作短效（或中效）是控制哮喘急性发作首选药物。首选药物。频发性或慢性哮喘控制症状或预防发作频发性或慢性哮喘控制症状或预防发作:口服长效口服长效 哮喘持续状态：静脉给药。哮喘持续状态：静脉给药。长期应用，不能减轻气道高反应性。长期应用，不能减轻气道高反应性。2/24/2023 23 不良反应不良反应 1.心脏反应：心悸心脏反应：心悸 2.骨骼肌震颤及手指震颤骨骼肌震颤及手指震颤 3.代谢紊乱代谢紊乱 糖尿病患者注意血糖变化及乳酸中毒及酮糖尿病患者注意血糖变化及乳酸中毒及酮体中