1、13/14 C呼气试验呼气试验 诊断诊断HP感染的临床应用感染的临床应用 武汉协和医院 徐三平 电脑模拟电脑模拟Hp菌株菌株（10,000）电镜下螺杆状Hp H.pylori的生物学特性 西西 欧欧 3030-50%50%东欧东欧 7070-90%90%美国美国/加拿大加拿大 3030-40%40%亚洲亚洲 7070-80%80%拉丁美洲拉丁美洲 7070-90%90%非非 洲洲 7070-90%90%澳大利亚澳大利亚 20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率生率 各研究中成人幽门螺杆菌感染率各研究中成人幽门螺杆菌感染率0.00%10.00%20.00%30
2、.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%感染率(%95%CI)合计合计 59.2459.240.77%0.77%广东胃癌低发区农民广东胃癌低发区农民 40.5040.506.41%6.41%西藏喇嘛西藏喇嘛 90.0090.008.77%8.77%幽门螺杆菌平均感染率：幽门螺杆菌平均感染率：59%西藏喇嘛最高：西藏喇嘛最高：90%广东胃癌低发区从化和清源最低广东胃癌低发区从化和清源最低：40%胡伏莲胡伏莲 成虹成虹 等等，中国幽门螺杆菌科研协作组中国幽门螺杆菌科研协作组 不同方法人群Hp检出率的年龄分布趋势不同方法人群Hp检出率的年龄分布趋
3、势0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%1-6-10-21-31-41-51-61-UBTHPWBELISA-IgG免疫斑点IgG免疫斑点IgM胡伏莲胡伏莲 成虹成虹 等等，中国幽门螺杆菌科研协作组中国幽门螺杆菌科研协作组 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关密切相关 所有所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO(WGO-OMG
4、E)OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):402007;12(1):40-52.52.我国关于幽门螺杆菌的共识意见我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成的形成 第一次：第一次：19991999年，海南会议年，海南会议，提出的，提出的“我国对我国对HpHp若干问题的共若干问题的共识意见识意见-海南共识海南共识”，该共识于，该共识于20002000年发表年发表 第二次：第二次：20032003年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，提出的提出的“第二次全国第二次全国HpHp感染感染处理共识意见处理共识意见-桐城共识桐城共识”，于
5、，于20042004年发表年发表 第三次：第三次：20072007年，江西庐山，年，江西庐山，召开的召开的“第三届全国第三届全国HpHp感染处理感染处理共识意见共识意见”会议，提出的全国会议，提出的全国HpHp共识意见共识意见 20032003年来，我国对年来，我国对HpHp处理中的一些重要问题又有新的认识和新处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，的见解，20002000年欧洲年欧洲MaastrichtMaastricht-2 2共识报告以及共识报告以及20052005年欧洲年欧洲MaastrichtMaastricht-3 3共识报告对我国的启示共识报告对我国的启示 在中国，胃癌是死亡
6、率第在中国，胃癌是死亡率第2高的恶性高的恶性肿瘤肿瘤 2006年我国胃癌死亡病例占所有恶性肿瘤的14.84%，居第2位 胃癌死亡率为26.08/10万，男性34.82/10万，女性17.21/10万 张思维，雷正龙，李光琳，等。中国肿瘤登记地区2006年肿瘤发病和死亡资料分析。中国肿瘤。2010；19（6）：356-365。根除根除Hp能明显降低胃癌的发生能明显降低胃癌的发生 一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人群干预研究，在胃癌高发区福建省进行一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人群干预研究，在胃癌高发区福建省进行（1994200219942002）。入选患者随机接受）。入选患者随机接受HpHp根治治
7、疗或安慰剂，随访根治治疗或安慰剂，随访7.57.5年。结果显年。结果显示，在无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）的患者中，治疗组（示，在无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）的患者中，治疗组（n=485n=485）无无1 1例胃癌发生，而安慰组（例胃癌发生，而安慰组（n=503n=503）有）有6 6例胃癌发生，例胃癌发生，2 2组差异显著（组差异显著（P=0.02P=0.02）。）。无癌前病变患者亚组：胃癌发生率的无癌前病变患者亚组：胃癌发生率的KaplanMeier分析分析 Wong BC,Lam SK,Wong WM,et a1.Helicobacter pylori eradicatio
8、n to prevent gastric cancer in a high-risk region of ChinaA randomized cont rolled trial.JAMA 2004;291:187-194.胃癌的一级预防措施：胃癌的一级预防措施：Hp的筛查与的筛查与根除治疗根除治疗 胃癌是一个重大公共卫生问题，全球的胃癌负担胃癌是一个重大公共卫生问题，全球的胃癌负担在增加中尤其在发展中国家。在增加中尤其在发展中国家。我国是胃癌高发国家，同时也是我国是胃癌高发国家，同时也是HpHp高感染率地区。高感染率地区。亚太胃癌预防指南共识（亚太胃癌预防指南共识（2008)2008)建议：在
9、胃癌高建议：在胃癌高发人群中发人群中,采用采用HpHp人群筛查和治疗作为降低胃癌人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级风险的策略（循证等级I I，推荐力度，推荐力度A A）亚太胃癌预防指南共识（亚太胃癌预防指南共识（20082008）建议，根除）建议，根除HpHp能能够减少胃癌发生风险（循证等级够减少胃癌发生风险（循证等级I I，推荐力度，推荐力度A A）Maastricht IIIMaastricht III共识指出共识指出,根除根除HpHp可预防胃黏膜可预防胃黏膜癌前变化（萎缩性胃炎、肠化生）发生。癌前变化（萎缩性胃炎、肠化生）发生。房静远。胃癌。见：林三仁，主编。消化内科学高级教
10、程。第一版。北京：人民军医出版社2009，211-219。Malfertheiner P,Megraud F,Morain CO,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772781.Fock KM,Talley NJ,Moayyedi P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J Gastroe
11、nterol Hepatol 2008;23:351-365.基于高危人群的基于高危人群的Hp筛查筛查-根除策略根除策略 Fock KM,Talley NJ,Moayyedi P,et al.Asia Pacific consensus guideline on gastric cancer prevention.J Gastroenterol Hepatol 2008;23:351-365.高度或中度胃癌风险人群高度或中度胃癌风险人群 消化不良患者消化不良患者 无症状患者无症状患者（1860岁）岁）检查消化不良检查消化不良 采用血清学采用血清学Hp试验试验进行进行1次性筛查次性筛查 基于国家
12、指基于国家指南，继续南，继续胃胃癌监视计划癌监视计划 阳性阳性 阴性阴性 根除根除Hp 进一步确认；个进一步确认；个人进行第人进行第2次测试次测试 依据当地指南进依据当地指南进行一次性治疗，行一次性治疗，如一周如一周3联疗法联疗法 治疗结束后至少治疗结束后至少4周进行非血清学测试以证实周进行非血清学测试以证实Hp根根除成功；如果治疗失败则进行除成功；如果治疗失败则进行2线治疗方案。线治疗方案。筛查筛查Hp感染的卫生经济学评价良好感染的卫生经济学评价良好 一项筛查一项筛查HpHp感染的卫生经济学评价（采用感染的卫生经济学评价（采用MarkovMarkov模型）。模型）。当根治当根治Hp感染能减少
13、感染能减少胃癌发生的有效率为胃癌发生的有效率为50时，在时，在30-40岁的人群中进行一次性筛查岁的人群中进行一次性筛查Hp感染并治疗感染并治疗阳性者可减少阳性者可减少16.6的胃癌发生，每减少一例胃癌的费用为的胃癌发生，每减少一例胃癌的费用为10405元，每增加一元，每增加一个质量调整生命年所增加的费用为个质量调整生命年所增加的费用为64元，每延长一个生命年所增加的费用为元，每延长一个生命年所增加的费用为1374元。研究表明，筛查元。研究表明，筛查Hp感染能减少部分胃癌的发生，在胃癌高发区筛查的感染能减少部分胃癌的发生，在胃癌高发区筛查的效果更好，增量费用效果比较低。效果更好，增量费用效果比
14、较低。王倩，金丕焕，林果为等。筛查幽门螺杆菌预防胃癌的Markov模型卫生经济学评价。中华流行病学杂志，2003；24（2）：135-139。第三次全国幽门螺杆菌感染若干第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告问题共识报告 推荐的推荐的Hp根除指征根除指征1 Hp阳性疾病 必须 支持 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）个人要求治疗 China J Gastroenterol,200
15、8,Vol.13.No.1 耐信使用方法详见产品说明书 020406080100120北京上海西安江西福建湖南云南沈阳广西浙江山东海南湖北天津MetronidazoleClarithromycinAmoxicillin中国不同地区中国不同地区Hp对抗生素耐药率对抗生素耐药率 湖北地区湖北地区2007年及年及20102010年成人年成人患者患者HP 耐药率耐药率 13.313.333.333.33.33.313.313.30 06.76.70 05 5101015152020252530303535CLACLALEVLEVCLA+LEVCLA+LEV2007年2007年2010年2010年湖北地
16、区湖北地区HPHP耐药率耐药率 耐药率耐药率%幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制/耐药机制和耐药率 抗生素抗生素 常用药物常用药物 耐药率耐药率 作用机制作用机制 耐药机制耐药机制 硝基咪唑硝基咪唑 甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑 20-95 通过硝基降解酶还原药物前体通过硝基降解酶还原药物前体,导致硝导致硝基根形成并与咪唑作用继发基根形成并与咪唑作用继发DNA 损伤损伤 电子转运蛋白活性降低导致咪电子转运蛋白活性降低导致咪唑减少唑减少(RdxA,FrxA,FdxB)大环内酯大环内酯类类 克拉霉素，红霉克拉霉素，红霉素素 0-50 与与23SrRNA核糖体亚单位结合，抑制核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成蛋白质合成 23S rRNA基因突变基因突变 青霉素类青霉素类 阿莫西林阿莫西林 0-30-内酰胺类抗生素与青霉素结合蛋白内酰胺类抗生素与青霉素结合蛋白（PBP）结合，抑制细胞分裂）结合，抑制细胞分裂 减少药物与减少药物与 PBP D或或 PBP 1A 结合结合,降低膜通透性降低膜通透性 四环素四环素 四环素四环素 0-10 与核蛋白体结合阻止氨基酰与核蛋白体结合阻止氨基酰tRNA和和后序蛋白