1、便秘诊治现状便秘诊治现状 前言前言 随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已经严重影响了现代人生活质量；影响，便秘已经严重影响了现代人生活质量；且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用；在急性心肌梗呆等疾病的发生中有重要作用；在急性心肌梗死、脑血管疾病等时，便秘可导致生命意外；死、脑血管疾病等时，便秘可导致生命意外；部分便秘和某些肛肠疾病关系密切，如肛裂、部分便秘和某些肛肠疾病关系密切，如肛裂、痔疮等。痔疮等。便秘“三难”：排便解剖生理、病因、发病机便秘“三难”：排便解剖生理、
2、病因、发病机理不完全清楚，诊断手段少且不能达成共识，理不完全清楚，诊断手段少且不能达成共识，难治性便秘疗效不理想。难治性便秘疗效不理想。目前尚未有任何一种药物能够从根本上解决继目前尚未有任何一种药物能够从根本上解决继发性便秘或依赖性便秘等问题，治疗便秘还需发性便秘或依赖性便秘等问题，治疗便秘还需要饮食、锻炼等相互配合。要饮食、锻炼等相互配合。部分重度患者伴有明显心理障碍（可试用抗抑部分重度患者伴有明显心理障碍（可试用抗抑郁药）。郁药）。大便正常的定义大便正常的定义 正常时正常时,大便为每日大便为每日3次至每周次至每周3次次,呈软条呈软条状状,平均每日粪量约平均每日粪量约50-200克。且大便的
3、克。且大便的次数和重量常因不同个体、不同食物种类次数和重量常因不同个体、不同食物种类和进食量而有较大差异。和进食量而有较大差异。便秘的定义便秘的定义 简单的定义：每周排便少于简单的定义：每周排便少于3次。次。更完整的定义：更完整的定义：（1）排便次数减少）排便次数减少 （2）粪质干燥坚硬）粪质干燥坚硬 （3）排便困难（包括排便费力、肛门阻塞感）排便困难（包括排便费力、肛门阻塞感或肛门直肠梗阻、排便需要外力帮助、排便不或肛门直肠梗阻、排便需要外力帮助、排便不尽感。尽感。便秘是多种疾病的一个症状。便秘是多种疾病的一个症状。如有稀便则不属便秘。如有稀便则不属便秘。在人的一生中，几乎每个人都患过便秘在
4、人的一生中，几乎每个人都患过便秘 饮食不当和缺乏运动是最常见的原因饮食不当和缺乏运动是最常见的原因 在许多情况下，便秘是暂时的和不严重的在许多情况下，便秘是暂时的和不严重的 以妇女、儿童、以妇女、儿童、65岁以上的老年人和妊娠妇女多见岁以上的老年人和妊娠妇女多见 也是分娩和手术后的一个常见问题也是分娩和手术后的一个常见问题 便秘的病因便秘的病因 1一般病因一般病因(1)不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少、食物或者水分摄入量不足；少、食物或者水分摄入量不足；(2)不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意；制便意；(3)
5、滥用泻剂；滥用泻剂；(4)环境或排便体位改变；环境或排便体位改变；(5)妊娠；妊娠；(6)老年、营养障碍。老年、营养障碍。2结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍障碍 （1）结肠机械性梗阻：结肠盘曲）结肠机械性梗阻：结肠盘曲(降结肠、降结肠、乙状结肠多见乙状结肠多见)；横结肠冗长、下垂；乙状结；横结肠冗长、下垂；乙状结肠冗长；全结肠或部分结肠功能不全或丧失；肠冗长；全结肠或部分结肠功能不全或丧失；左、右半结肠重复畸形；良、恶性肿瘤；慢左、右半结肠重复畸形；良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻性扭转；特异性和非特异性炎症；吻 合口狭合口狭窄；慢性套叠
6、；子宫内膜异位症等；窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；(2)直肠、肛管出口处梗阻：直肠瓣膜过直肠、肛管出口处梗阻：直肠瓣膜过宽、肥厚；囊袋形成；直肠扭曲、折曲；宽、肥厚；囊袋形成；直肠扭曲、折曲；骶直分离；肛裂；肛管、直肠狭窄；内骶直分离；肛裂；肛管、直肠狭窄；内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，盆底疝等；盆底疝等；(3)结、直肠神经病变及肌肉异常：假性结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输巨直肠，慢通过
7、型即传输 性结肠运动缓慢，肠易激综合征性结肠运动缓慢，肠易激综合征(便秘型便秘型)等。等。3结、直肠外神经异常结、直肠外神经异常(1)中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；脊髓病变、多发性硬化等；(2)神经支配异常。神经支配异常。4精神或心理障碍精神或心理障碍(1)精神病；精神病；(2)抑郁症；抑郁症；(3)神经性厌食。神经性厌食。5医源性医源性(1)药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；(2)制动。制动。6内分泌异常及代谢性疾病：内分泌异
8、常及代谢性疾病：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。胞瘤、铅中毒等。7结缔组织性疾病结缔组织性疾病 硬皮病等。硬皮病等。病因学分类病因学分类 器质性器质性 胃肠道疾病胃肠道疾病 神经性疾病神经性疾病 代谢性疾病代谢性疾病 内分泌性疾病内分泌性疾病 药物药物 功能性功能性 功能性便秘功能性便秘 IBS伴便秘伴便秘 功能性排便失调功能性排便失调 （罗马（罗马盆底失调综合症）盆底失调综合症）便秘的发生机制便秘的发生机制 动力性动力性 梗阻性梗阻性 容积性容积性 1、动力性便秘、
9、动力性便秘 蠕动、多袋推进及集团运动明显减弱蠕动、多袋推进及集团运动明显减弱 肌源性、神经体液因素失调和某些药物肌源性、神经体液因素失调和某些药物 2、梗阻性便秘、梗阻性便秘 腔外压迫：包括邻近器官肿瘤压迫、肠扭转、腔外压迫：包括邻近器官肿瘤压迫、肠扭转、疝、直肠脱垂等。疝、直肠脱垂等。腔内阻塞：肠道本身的肿瘤、炎症或手术引起腔内阻塞：肠道本身的肿瘤、炎症或手术引起 的肠腔狭窄。的肠腔狭窄。结肠痉挛：结肠尤其远端结肠的环形肌痉挛，结肠痉挛：结肠尤其远端结肠的环形肌痉挛，而阻碍粪团通过。而阻碍粪团通过。3、容积性便秘、容积性便秘 进食少尤其是摄入植物纤维素太少，或由于机进食少尤其是摄入植物纤维素
10、太少，或由于机体失水等，使肠腔内容物水份过度吸收，因而体失水等，使肠腔内容物水份过度吸收，因而食糜残渣容积过小，不能刺激结肠运动时，亦食糜残渣容积过小，不能刺激结肠运动时，亦可导致便秘。可导致便秘。便秘的检查便秘的检查 1、体格检查、体格检查 2、肛门直肠检查、肛门直肠检查 视诊视诊 直肠指诊直肠指诊 肛门镜检查肛门镜检查 3、粪便检查、粪便检查 4、血生化检查、血生化检查 5、钡灌肠：、钡灌肠：是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。可发现冗长结肠、结肠增宽。如在侧位片可发现冗长结肠、结肠增宽。如在侧位片上，骨盆入口处乙直肠宽度超过上，骨盆入口处乙直肠宽度超过
11、6.5cm，可认为异常。可认为异常。6、内窥镜检查：、内窥镜检查：主要目的是排除肿瘤性病变。长期灌肠，尤其主要目的是排除肿瘤性病变。长期灌肠，尤其是用肥皂水灌肠者，可见结肠粘膜水肿、血管是用肥皂水灌肠者，可见结肠粘膜水肿、血管纹理不清。长期服用蒽醌类泻剂者，可见粘膜纹理不清。长期服用蒽醌类泻剂者，可见粘膜黑变，其颜色从浅褐色至黑色不等。黑变，其颜色从浅褐色至黑色不等。7、组织学检查：、组织学检查：疑为先天性巨结肠时，应进行活检。过去常疑为先天性巨结肠时，应进行活检。过去常在齿上方在齿上方23cm取材，但有人认为取材以在取材，但有人认为取材以在齿线以上齿线以上11.5cm为好，因过高部位的取材为
12、好，因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。可能遗漏“超短段巨结肠”。8、胃肠通过试验、胃肠通过试验(gastrointestinal transit test,GITT):常用不透线标志物，早餐时随试验餐吞服常用不透线标志物，早餐时随试验餐吞服含有含有20个标志物，相隔一定时间后个标志物，相隔一定时间后(服标志物服标志物后后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，有助于
13、评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。为一简易、可行的方法。9、肛门直肠测压、肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）：）：常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。直肠有无
14、动力和感觉功能障碍。10、结肠压力监测：、结肠压力监测：将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。无结肠无力，对治疗有指导意义。11、气囊排出试验（、气囊排出试验（balloon expulsion test BET）：）：在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查。对阳性的患者，需要作进一步检查。12、排粪造
15、影（、排粪造影（barium defecography，BD）：）：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。肠套叠等。13、盆底肌电图检查：、盆底肌电图检查：应用电生理技术，检查盆底肌，耻骨直肠肌、应用电生理技术，检查盆底肌，耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经的功能状态。由于该项技术对检查者的要求较的功能状态。由于该项技术对检查者的要
16、求较高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观察模拟排便时盆底的横纹肌有无反常放电的情察模拟排便时盆底的横纹肌有无反常放电的情况。使用针电极者，因系创伤性检查，易诱发况。使用针电极者，因系创伤性检查，易诱发保护性放射而造成假阳性，尤在同时使用多根保护性放射而造成假阳性，尤在同时使用多根针电极时，经验不足者常判断失误，应引起注针电极时，经验不足者常判断失误，应引起注意。意。14、其它检查：、其它检查：阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。常。肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损。缺损。便秘的诊断便秘的诊断 罗马罗马诊断标准诊断标准 功能性便秘功能性便秘*1.必须满足以下必须满足以下2条或多条条或多条:a.排便费力排便费力(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。b.排便为块状或硬便排便为块状或硬便(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。c.有排便不尽感有排便不尽感(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。d.有肛门直肠梗阻和有肛门直肠梗阻和(或或)阻塞