1、 危重新生儿呼吸分级管理危重新生儿呼吸分级管理 之非侵袭性呼吸支持之非侵袭性呼吸支持 王来栓王来栓 复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 1972年如何抢救年如何抢救1kg重的早产儿重的早产儿 三胞胎出生：体重分别是三胞胎出生：体重分别是880g,1100g,1280g 当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队 没有呼吸机等呼吸支持设备没有呼吸机等呼吸支持设备 主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？1100g的那个的那个 这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧这个患儿采用人工球囊正压通气
2、一晚上，另外两个常规吸氧 第二天三个全部死亡第二天三个全部死亡 2007年如何抢救年如何抢救1kg重的早产儿重的早产儿 患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备 复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训 呼吸机也都处于备用状态呼吸机也都处于备用状态 各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备 基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症 不同国家新生儿死亡率比较不同国家新生儿死亡率比较(1950-2010)过去半个世纪是呼吸支持的
3、世纪！过去半个世纪是呼吸支持的世纪！1960s -NICU(新生儿重症监护病房新生儿重症监护病房建立建立)1990s -肺表面活性物质肺表面活性物质 -产前地塞米松使用产前地塞米松使用 -高频通气高频通气 -一氧化氮吸入一氧化氮吸入 2000s -新法新法复苏，复苏，触发机械通气触发机械通气 -ECMO 呼吸支持的发展呼吸支持的发展(50年来年来)无呼吸支持阶段（最早）无呼吸支持阶段（最早）无创呼吸支持阶段无创呼吸支持阶段 简易有创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段 现代无创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段优化的呼吸管理阶段 个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）个体化序贯优化
4、的呼吸管理阶段（最近）。NICU有创和无创通气使用情况变化趋势有创和无创通气使用情况变化趋势 无创通气无创通气 呼吸治疗方法的演变和延伸呼吸治疗方法的演变和延伸 器官支持治疗器官支持治疗 器官替代治疗 器官替换治疗 机械通气机械通气:无创和有创无创和有创 ECMO，干细胞治疗，干细胞治疗BPD 肺移植肺移植/心肺联合移植心肺联合移植 21世纪新生儿医学挑战世纪新生儿医学挑战 PVL、IVH ROP BPD NEC Why?What?When?How?Where?无创呼吸支持？无创呼吸支持？有创？无创呼吸支持？有创？无创呼吸支持？生理性呼吸生理性呼吸 非侵袭性呼吸支持（有创的）：非侵袭性呼吸支持
5、（有创的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway 侵袭性呼吸支持（有创的）侵袭性呼吸支持（有创的）没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同 Non-Invasive Ventilation Neonatal Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care 呼吸支持呼吸支持设备设备 O2 O2 O2 Hb（载体）（载体）O2 O2 供氧过程供氧过程（呼吸系统、动静脉、毛细血管）（呼吸系
6、统、动静脉、毛细血管）利用氧利用氧 1 1 1 呼吸中枢呼吸中枢(发号施令发号施令)肺（氧合，肺（氧合，O2）肺（换气，肺（换气，CO2）心脏心脏(输油输油 管道管道)团队协作，各司其职团队协作，各司其职 正常的呼吸功能调节正常的呼吸功能调节 脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度 正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能过程主动耗能过程，呼气时为被动过程，呼气时为被动过程 安静或活动状态下通过交感安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡副交感神经张力的平衡 精准
7、调节呼吸节律和频率精准调节呼吸节律和频率 呼吸系统通过呼吸系统通过二氧化碳张力的调节二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢反馈作用于呼吸中枢 二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 （脑血管又存在自主调节功能）（脑血管又存在自主调节功能）呼吸支持的分类呼吸支持的分类 肺部原发肺部原发 疾病疾病-対因治疗対因治疗 举例：举例：肺外肺外疾病的呼吸支持疾病的呼吸支持-对症治疗对症治疗 （为救治原发性提供时间和可能）（为救治原发性提供时间和可能）举例：举例：呼吸支持适应症呼吸支持适应症 呼吸系统本身疾病呼吸系统本身疾病 RDS MAS 重症肺
8、炎重症肺炎 膈疝膈疝。对症对症/対因治疗対因治疗 机械通气是目的机械通气是目的 呼吸系统之外病变呼吸系统之外病变 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病 手术中手术中 脓毒血症脓毒血症。对症治疗（为治疗原发病对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会）赢得时间和机会）机械通气是手段机械通气是手段 吸入氧吸入氧浓度浓度 吸气吸气 峰压峰压 吸气吸气 末压末压 吸呼吸呼 比值比值 流量流量 平均平均 气道压气道压 氧合氧合 呼吸支持氧合功能的实现呼吸支持氧合功能的实现 每分每分 通气量通气量 二氧化碳二氧化碳排出排出 潮气量潮气量 阻力阻力 时间时间 常数常数 顺应性顺应性 压力
9、压力 梯度梯度 呼吸频率呼吸频率 吸气吸气 时间时间 呼气呼气 时间时间 吸呼吸呼 比比 吸气吸气 末压末压 吸气吸气 峰压峰压 Open the lung and keep the lung open 呼吸支持通气功能之实现呼吸支持通气功能之实现 呼吸支持目标（无论是无创或有创）呼吸支持目标（无论是无创或有创）呼吸机使用的目标呼吸机使用的目标 支持氧的输送支持氧的输送(氧合氧合)和二氧化碳的排出和二氧化碳的排出(通气通气)防止呼吸机叠加（导致）损伤，防止呼吸机叠加（导致）损伤，减少（避免）已有的肺损伤减少（避免）已有的肺损伤 气压伤气压伤 容量伤容量伤 生物伤生物伤 插管伤插管伤 促进正常肺
10、发育促进正常肺发育 使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机 新生儿呼吸支持观念的改变？新生儿呼吸支持观念的改变？（呼吸支持可以治病也可致病）（呼吸支持可以治病也可致病）肺保护性通气策略肺保护性通气策略 现在注重多脏器保护现在注重多脏器保护 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 脑保护性通气策略脑保护性通气策略 重要脏器保护性通气策略重要脏器保护性通气策略 实施个性化的机械通气策略实施个性化的机械通气策略 单个病人呼吸支持的连续性单个病人呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持序贯呼吸支持)出生复苏出生复苏 T-组合组合 侵袭性机械通气侵袭性机械通气 CPAP非侵袭性通气非侵袭性通气
11、 鼻塞高流量鼻塞高流量 非侵袭性通气非侵袭性通气 低流量氧疗低流量氧疗 26周，周，540g早产儿早产儿NICU60天内天内 有创和无创呼吸支持的组合使用有创和无创呼吸支持的组合使用 呼吸支持方法和阶段性（呼吸支持方法和阶段性（分级管理分级管理）疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾病恶化，损伤也加重损伤也加重 呼吸支持目的的统一性：呼吸支持目的的统一性：氧合和通气最大化，损伤最小化氧合和通气最大化，损伤最小化 治病治病 最大化最大化 致病致病 最小化最小化 同一目的下的方法选择是艺术（同一目的下的方法选择是艺术（难点难点）疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾
12、病恶化，损伤也加重损伤也加重 同一目的下方法选择：同一目的下方法选择：目的和方法的统一目的和方法的统一 早产儿早产儿RDS 无创无创-常频常频-高频高频 高频高频-常频常频-无创无创 常频常频-高频高频-无创无创 常频常频-无创无创-高频高频 高频高频-无创无创-常频常频 目的目的 改善改善RDS患儿氧合和通气（最大化）患儿氧合和通气（最大化）+保护肺和其他脏器（损伤最小化）保护肺和其他脏器（损伤最小化）（伪命题）（伪命题）同一目的下方法选择：同一目的下方法选择：目的和方法的统一目的和方法的统一 单选单选：飞机，火车，汽车：飞机，火车，汽车 自行车，步行自行车，步行 多选多选：飞机：飞机-汽车
13、汽车-步行步行 火车火车-汽车汽车-步行步行 飞机飞机-火车火车-自行车自行车 汽车汽车-飞机飞机-火车火车 。目的目的 最短时间最省钱的方法最短时间最省钱的方法 上海上海-南阳南阳(伪命题伪命题)为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？要证实非侵袭性呼吸支持具有和有
14、创呼吸等效或相要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效或相似效果，同时副作用（致病性）更低。似效果，同时副作用（致病性）更低。同一目的下的方法选择是艺术（同一目的下的方法选择是艺术（难点难点）疾病好转，疾病好转，损伤也减轻损伤也减轻 疾病恶化，疾病恶化，损伤也加重损伤也加重 呼吸支持方法和阶段性（呼吸支持方法和阶段性（分级管理分级管理）早期使用无创呼吸支持早期使用无创呼吸支持 减少有创呼吸支持使用减少有创呼吸支持使用 尽早转换无创呼吸支持尽早转换无创呼吸支持 减少有创呼吸支持使用减少有创呼吸支持使用 无创呼吸损伤小无创呼吸损伤小 有创呼吸损伤大有创呼吸损伤大 非侵袭性呼吸支持非侵袭性呼吸支持
15、可变气道压可变气道压 稳定气道压稳定气道压 CPAP 鼻导管鼻导管 可变气流可变气流CPAP 持续气流持续气流CPAP 气泡气泡CPAP 传统传统CPAP 高流量高流量 低流量低流量 nHFV nBIPAP nIPPV nSIPPV Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Interfaces for Non-Invasive（非侵袭性呼吸支持界面）（非侵袭性呼吸支持界面）High-Flow Cannula（高流量导管高流量导管）NP Tube（鼻塞导管鼻塞导管）Prongs（鼻塞鼻塞）Long prong （长鼻塞长鼻塞）Bi-Nasal P
16、rongs（双鼻塞）（双鼻塞）Nasal Mask（鼻罩鼻罩）Non-Invasive Ventilation Neonatal Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Non-Invasive Ventilation Neonatal Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Non-Invasive Ventilation Neonatal Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Non-Invasive Ventilation Neonatal Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care Case report Oral continuous positive airway pressure(CPAP)following nasal injury in a preterm infant,H R Carlisle,C O F Kamlin,L S Owen,P G Davis,C J Mor