1、 冯冯 萍萍 四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心 伤伤 寒寒 Typhoid fever 问题问题:中医伤寒与西医的伤寒有何区别中医伤寒与西医的伤寒有何区别?伤寒的病因是什么伤寒的病因是什么?伤寒的病变部位是什么伤寒的病变部位是什么 伤寒的危害是什么伤寒的危害是什么?伤寒的诊断方法是什么伤寒的诊断方法是什么?Salmonella typhi 肠道传染病肠道传染病 基本病理：基本病理：全身全身MPS的增生性反应的增生性反应，重要病变部位在回肠下段重要病变部位在回肠下段 临床特征临床特征：持续发热持续发热，相对缓脉相对缓脉 全身中毒症状全身中毒症状+肠道症状肠道症状 玫瑰
2、疹玫瑰疹 肝脾大肝脾大 WBC 酸性细胞酸性细胞 or 消失消失 定定 义义 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 类别类别：肠杆菌肠杆菌科科 沙门菌沙门菌属属伤寒沙门菌伤寒沙门菌种种 特性特性：G-杆菌杆菌，有鞭毛有鞭毛，喜含胆汁培养基喜含胆汁培养基 抗原组成抗原组成：O H Vi 抗体抗体 IgM IgG IgG 抵抗力抵抗力：耐低温耐低温，怕干怕干、热热 变异性（耐药性）变异性（耐药性）细菌学细菌学 传染源传染源 Patients Carrier 3月月,慢性慢性 流行病学流行病学 Typhoid Mary 传播途径传播途径:间接间接 粪尿粪尿菌菌 手手 苍蝇苍蝇 蟑螂蟑螂 菜果菜果 口口 水水 食物食
3、物 直接直接 人群易感性人群易感性:General susceptable,病后免疫持久病后免疫持久 特点特点：两次菌血症：两次菌血症,多系统症状多系统症状 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 直接直接 间接间接 水水 食物食物 菜菜 果果 口口 胃胃 小肠小肠繁殖繁殖 粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞 粘膜下粘膜下M 淋巴管淋巴管 肠壁集合肠壁集合LN，孤立孤立LN，肠系膜肠系膜LN中繁殖中繁殖 门静脉门静脉 胸导管胸导管 发病机制发病机制 血流血流 免疫力强免疫力强（菌清除不发病菌清除不发病）潜伏期潜伏期 肝脾胆囊肝脾胆囊 骨髓骨髓 淋巴结淋巴结MPS中繁殖中繁殖 血流血流 初期症状出现初期症状出现 全全 身身
4、 各各 组组 织织 器器 官官 胆囊胆囊 肾脏肾脏 菌菌大量入肠大量入肠 粪便粪便 尿尿 再入集合再入集合LN，孤立孤立LN，肠系膜肠系膜LN，LN增生增生 坏死坏死 溃疡溃疡 极期表现极期表现 免疫力增强免疫力增强 细菌消灭细菌消灭 组织修复组织修复 体温下降体温下降 肠道：肠道：以回肠末端为著以回肠末端为著 LN增生肿胀增生肿胀 坏死坏死 脱落脱落 溃疡溃疡 愈合愈合 第第1周周 第第2周周 第第3周周 第第4-5周周 镜检镜检:大单核细胞侵润大单核细胞侵润,无无中性粒细胞中性粒细胞 肝脾肝脾:肿大肿大 伤寒小结伤寒小结 伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿 胆囊胆囊:炎症轻炎症轻,少见急性胆囊炎少见急性
5、胆囊炎,可为可为 贮菌库贮菌库 呼吸道呼吸道:易并发易并发支气管炎支气管炎,支气管肺炎支气管肺炎 神经系统神经系统:细胞变性细胞变性 胶质细胞增生胶质细胞增生 皮肤皮肤:cap.扩张扩张 菌栓菌栓 玫瑰疹玫瑰疹 病理解剖病理解剖 典型伤寒的临床特征典型伤寒的临床特征 长期发热，阶梯性升高，长期发热，阶梯性升高，稽留热型稽留热型 特殊中毒症状：面色青灰、表情淡漠、特殊中毒症状：面色青灰、表情淡漠、听力下降或重听听力下降或重听 相对缓脉相对缓脉 玫瑰珍：充血性皮疹玫瑰珍：充血性皮疹 肝脾肿大肝脾肿大 WBC、嗜酸性白细胞、嗜酸性白细胞或消失或消失 潜伏期潜伏期:10-14 d (7-23)分型：分
6、型：五型五型 1普通型普通型（典型典型）：四期四期 4-5周周 初初期期 第第1周周 缓起发热缓起发热 非特异全身症状非特异全身症状 极极期期 第第2-3周周 典型表现典型表现 -/+并发症并发症 全身全身 消化消化 神经神经 心血管心血管 肝脾肝脾 皮肤皮肤 缓解缓解期期 第第3-4周周 症征缓解症征缓解-/+并发症并发症 恢复恢复期期 第第5周周 临床表现临床表现 2.轻型：轻型：3.迁延型：迁延型：典型表现典型表现+病程延长病程延长 4.逍遥型逍遥型:轻松愉快轻松愉快 以并发症首发以并发症首发 5.暴发型暴发型:多系统中毒性损害多系统中毒性损害 特殊类型特殊类型:小儿小儿 老年老年 复发
7、复发 再燃再燃 1.血象血象:WBC 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 2%伤寒可能性小伤寒可能性小 5%伤寒可排除伤寒可排除 绝对计数减少绝对计数减少 2.大便常规大便常规:正常正常 肠出血时肠出血时,OB+实验室检查实验室检查 1.病原学检查病原学检查:完整细胞水平完整细胞水平:培养培养+药敏实验药敏实验 血培养血培养 1-3 W BM培养培养 1-4 W 大便培养大便培养 3-4 W 十二指肠引流液十二指肠引流液 carrier 1.病原学检查病原学检查:蛋白水平蛋白水平:测患者体内测患者体内“O”“H”抗体抗体 (1).Widal test：O H A B C +时间：时间：1W，逐周递增逐周递增
8、 单份单份血清抗体效价血清抗体效价 O H A B C 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 伤寒伤寒 +-副伤寒甲副伤寒甲 +-+-副伤寒乙副伤寒乙 +-+-副伤寒丙副伤寒丙 -+发病早期发病早期 +-+-双份双份血清抗体效价血清抗体效价 4倍升高倍升高，可确诊可确诊 (2)Vi抗体抗体:1:32 筛选伤寒沙门菌筛选伤寒沙门菌carrier 核酸水平核酸水平:DNA杂交杂交 R株质粒检测株质粒检测 【质粒分型质粒分型】Plasmid 肠肠出血出血：2-3周周 2-10%肠肠穿孔穿孔：2-3周周 2-5%呼吸道感染：呼吸道感染：1-4周周 伤寒性伤寒性肝肝炎：炎：1-3周周
9、 50-95%中毒性中毒性心心肌炎：肌炎：2-3周周 并发症并发症 1 流行病学资料流行病学资料 +临床资料临床资料 +实验室检查实验室检查 2 鉴别诊断：鉴别诊断：感染性疾病感染性疾病-病毒病毒 细菌细菌、结核结核、立克次体立克次体、螺旋体螺旋体 原虫原虫 非非感染性疾病感染性疾病-恶组恶组 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.一般治疗：一般治疗：隔离隔离 少渣饮食少渣饮食 注意生命体征注意生命体征 2.对症治疗对症治疗:发热发热 便秘便秘 腹胀腹胀 腹泻腹泻 治疗治疗 3.病原菌治疗病原菌治疗：药名药名 S株株 R株株 剂量剂量 用法用法 疗程疗程 氧氟沙星氧氟沙星 +0.2 tid T正常
10、后正常后2周周 环丙沙星环丙沙星 +0.25 tid T正常后正常后2周周 头孢三嗪头孢三嗪 +1g ivgtt q12h 1-2周周 头孢噻肟头孢噻肟 +2g q12h ivgtt 1-2周周 阿莫西林阿莫西林 +-0.5-1g tid-qid 2-3周周 SMZco +-3#-2#bid 2周周 氯霉素氯霉素 +-0.5 tid-qid T退减退减1/2 再用再用1-2周周 4.并发症治疗并发症治疗:肠出血肠出血:禁食禁食 抗菌抗菌 止血止血；手术手术 肠穿孔肠穿孔:手术手术 禁食禁食 抗菌抗菌 胃肠减压胃肠减压 中毒性中毒性心肌炎心肌炎:抗菌抗菌 小量激素小量激素 5.慢性慢性携带者携带
11、者治疗治疗:抗菌抗菌 -/+手术手术 SMZco 2#bid 1-3月月 AMP 1g tid+丙磺舒丙磺舒0.5 tid 1-1.5月月 OFLX 0.2 bid 1-1.5月月 胆囊摘除术胆囊摘除术:胆囊炎胆囊炎 胆石症者胆石症者 控源控源:隔离隔离 消毒消毒 检查检查 观察观察 断路断路:勤洗手勤洗手 讲卫生讲卫生 忌生冷食物忌生冷食物 保护易感人群保护易感人群:预预 防防 预预 防防 1.伤寒与一般伤寒与一般G-菌败血症有何异同菌败血症有何异同？2.肥达反应阴性可排除伤寒肥达反应阴性可排除伤寒？Why？3.伤寒治疗中应注意些什么伤寒治疗中应注意些什么？思考题思考题 TN:18980601316，E-mail:fengp_