1、保留神经的直肠癌根治术 北京大学临床肿瘤学院 顾 晋 进展期直肠癌近年来进展期直肠癌近年来 生存率有所改善生存率有所改善 Extended Lymphadenectomy Total Mesorectal Excision(TME)TME及广泛淋巴结及广泛淋巴结 清扫术的问题清扫术的问题 泌尿系统功能障碍 性功能障碍 肛门括约肌失调 Tsuchiya(1983)Pelvic Autonomic Nerve Preservation(PANP)Autonomic Nerve-sparing Surgery(NSS)直肠的淋巴引流和神经支配直肠的淋巴引流和神经支配 直肠中下段瘤 直肠上动脉 肠系膜
2、下动脉 腹主动脉旁 侧方淋巴引流 直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内 腹主动脉旁淋巴结 PANP与根治性广泛与根治性广泛 淋巴结清除术淋巴结清除术 低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌 直肠上血管 腹主动脉旁 低位直肠癌 的淋巴结 直肠中动脉及髂内 髂总血管分布 植物神经 内脏神经 分布内脏，心血管系和腺体 分为感觉和运动神经 内脏运动纤维 植物神经 植物神经 交感部-中枢位于胸腰 副交感-中枢位于腰骶部 下腹神经特征下腹神经特征 粗大 位置固定，腹主动脉分叉处 呈网状联系 分叉后左右下腹神经还有较大分支 射精功能 骨盆内脏神经特征骨盆内脏神经特征 细小，发自骶前孔24 在侧韧带处应
3、注意细小丛状纤维 与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护 侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁 骨盆内脏神经司阴茎勃起 男性生殖功能男性生殖功能 勃起（Erection)-骨盆内脏神经 射精（Ejaculation)-下腹神经 NVB 血管分支和神经纤维相伴行形血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束成神经血管束（NVB）极细纤维 与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行 共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中 生殖功能障碍生殖功能障碍 勃起 射精 PANP对泌尿功能的影响对泌尿功能的影响 尿失禁 尿潴留 尿频 残余尿-可测量 PANP的分型（的分型（Moriya,1995)型：全部保留自主神经（TPAN)型：全
4、部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN)型：部分保留骨盆神经（PPPN)PANP的分型的分型(Sugihara,1996)型：全部保留自主神经 型：切断下腹神经丛，保留双侧 骨盆神经丛 型：切断下腹神经丛，保留单侧 骨盆神经丛 IV型：完全切断骨盆神经 PANP的适应证的适应证 Age 60yrs,male I型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结 转移 II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移 PANP的适应证的适应证 III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结 转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透 肠壁，疑有淋巴结转移 PANP的术前准备的术前准备 Endorectal
5、 Ultrasonography(EUS)CT BUS I II 型较易完成 III型仅保留单侧 预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠 侧韧带以下应注意 PANP术后泌尿生殖功能的判断术后泌尿生殖功能的判断 术前及手术半年后进行（术后6-12个月）问卷形式 面谈 缺乏有效的生理指标 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 (-）功能正常，无泌尿功能障碍 (+)轻度功能障碍，尿频，残余尿50ml (+）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置 尿管 Patient Follow-up Assays tumor marker(CEA,CA19-9)Liver ultrasonography every 3
6、months Abdominal-pelvic CT scans Chest roentgenography every 6-12 months PANP的疗效评价的疗效评价 Mortya 306例PANP复发21%，多为Dukes C期病人 Dukes A、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高 传统根治手术传统根治手术 泌尿功能低下 30-70%阳痿 18-34%无射精 19-59%PANP保留泌尿及生殖功能保留泌尿及生殖功能 Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANP I型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护*Saito 术前放疗
7、术前放疗+PANP 5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo 广泛淋巴结廓清术广泛淋巴结廓清术 5年生存 Dukes B 88%Dukes C 61%局部复发 6%PANP与根治性广泛淋巴结清除术与根治性广泛淋巴结清除术 Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）肠系膜下丛 LN(+)70.4%腹主动脉丛 LN(+)66.7%上下腹神经丛 LN(+)50.0%右侧下腹神经 LN(+)35.7%PANP并发症并发症 吻合口瘘 0-17.4%伤口裂开 6.3%麻痹性肠梗阻 11%尿路感染 11-16%切口感染 较高 结结 论论 PANP提高术后病人生活质量 PANP适应证的选择十分重要 环行生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP 并发症少 PANP正在探讨之中