1、伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒 1 概述概述 伤寒是由伤寒是由伤寒杆菌伤寒杆菌所引起的急性肠道所引起的急性肠道传染病。传染病。临床表现主要是病原体随血流播散至临床表现主要是病原体随血流播散至全身各器官引起，表现为：全身各器官引起，表现为：持续发热持续发热，表情淡漠表情淡漠，相对缓脉相对缓脉，玫瑰疹玫瑰疹，肝、脾肿大肝、脾肿大，白细胞减少白细胞减少。可有可有肠出血肠出血、肠穿孔肠穿孔等严重并发症。等严重并发症。2 病原学 伤寒杆菌为G-杆菌，属沙门菌属中的D群。在含胆汁的培养基中更易生长。菌体裂解产生内毒素菌体裂解产生内毒素。抗原：菌体抗原抗原：菌体抗原“O”和鞭毛抗原和鞭毛抗原“H”、表表面抗原面抗
2、原“Vi”。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片(2-3)m(0.6-1.0),有鞭毛 3 流行病学 热带、亚热带多见；本病终年可见，夏秋多见。多见儿童及青壮年。性别间无明显差异，总体发病率下降。传染源传染源 人类人类 病人：潜伏期始由粪便排菌，病程第一病人：潜伏期始由粪便排菌，病程第一周由尿液排菌，病后周由尿液排菌，病后2-4周为排菌高峰。周为排菌高峰。暂时带菌者：排菌期3个月。4 当时美国纽约美国人报报道“伤寒玛丽”的插图。慢性带菌者：排菌慢性带菌者：排菌期期3个月，是本个月，是本病不断传播和流行病不断传播和流行的主要传染源。的主要传染源。傷寒瑪莉（傷寒瑪莉（Typhoid Mary)是愛爾蘭
3、是愛爾蘭人，人，1869年出生於愛爾蘭，年出生於愛爾蘭，1883年移民年移民美國。美國。1906年夏，紐約市的銀行家華倫年夏，紐約市的銀行家華倫帶家人到長島避暑，租了一棟別墅，雇用帶家人到長島避暑，租了一棟別墅，雇用了瑪莉。了瑪莉。8月月27日，華倫的一位女兒感染日，華倫的一位女兒感染了傷寒，不久，華倫夫人與兩位女佣也感了傷寒，不久，華倫夫人與兩位女佣也感染了，接著是園丁、華倫的另一位女兒。染了，接著是園丁、華倫的另一位女兒。实际上自实际上自1900年至年至1907年，年，7個雇用過瑪個雇用過瑪莉的家庭都出現了傷寒病患，共有莉的家庭都出現了傷寒病患，共有22人患人患病，其中病，其中1個女孩死亡
4、。個女孩死亡。5 流行病学 传播途径 粪粪-口传播：口传播：污染的水、食物，日常生活接触，苍蝇与蟑螂均可传播本病。人群易感性 普遍易感，病后免疫力持久。伤寒与副伤寒间无交叉免疫。6 发病机制与病理解剖 细菌经口细菌经口 胃酸胃酸PH2 细菌摄入量细菌摄入量105 肠道（系膜）淋巴组织繁殖肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠伤寒肠 第一次菌血症第一次菌血症 胆囊胆囊 骨髓、肝脾骨髓、肝脾 第二次菌血症第二次菌血症 伤寒发病伤寒发病 7 发病机制与病理解剖 伤寒杆菌释放伤寒杆菌释放内毒素内毒素激活激活单核吞噬细胞单核吞噬细胞；单核吞噬细胞释放单核吞噬细胞释放IL-I和和TNF等细胞因子；等细胞因子；这
5、些细胞因子引起这些细胞因子引起持续发热持续发热、表情淡漠表情淡漠、相对缓脉相对缓脉、休克休克和和白细胞减少白细胞减少。8 发病机制与病理解剖 病理解剖：特点：全身单核-巨噬细胞系统增生反应。特征性病变部位：回肠下段。病变过程：病变过程：增生增生1W、坏死坏死2W、溃疡溃疡3W、愈合愈合4W。9 发病机制与病理解剖*巨噬细胞增生活跃时胞浆内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称为伤寒肉芽肿或伤寒小结，是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。10 发病机制与病理解剖 脾脏 显著增大 肝脏 轻度肿胀 肝细胞混浊变性和灶性
6、坏死 11 临床表现 潜伏期：3-60天，通常7-14天。典型伤寒 初期初期：多缓慢起病，中等度发热发热，畏冷，体温呈阶梯形上升，3-7天达高峰。可伴：内毒素血症症状（倦怠、乏力、头痛、食欲不振），消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、轻泻或便秘），干咳，少数有鼻衄。12 临床表现 极期极期：发病后1周。(1)高热3940，持续10-14天，典型呈稽留热或驰张热型。(2)神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝（即所谓无欲貌）。重者可极度虚弱，谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征。(3)27%73%患者有相对缓脉，如并发中毒性心肌炎，则相对缓脉消失。13 14 临床表现 (4)病程714日可见前胸口上腹部少数散在玫
7、瑰疹。(5)右下腹压痛，部分患者腹胀，便秘、大便次数增多(水样泻）或便血。(6)半数患者肝脾肿大，并发中毒型肝炎时，可见黄疸，或肝功异常。15 临床表现 缓解期缓解期：病程3周以后，体温于数日内逐渐下降，症状开始改善，此时，应警惕肠出血与肠穿孔发生。恢复期恢复期：病程第4周末后，体温趋向正常，症状缓解。16 典型伤寒自然病程示意图典型伤寒自然病程示意图 17 其他临床类型 1.轻型轻型：毒血症状轻，发热轻，病程短。2.暴发型：暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒高热，常见休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。3.迁延型：迁延型：起病与典型伤寒相似，发热持续不退，可达5周甚至数月之
8、久。4.逍遥型：逍遥型：毒血症状轻，常不被察觉，部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。18 小儿与老年伤寒的 临床表现 小儿伤寒：小儿伤寒：起病较急，热型无常；呕泻明显，便秘少见；肝大易检，红疹少现，多无缓脉，白球不减。肠烂不多，易发肺炎。老年伤寒：老年伤寒：发热常不高，病程易迁延，汗多防虚脱，心衰因肺炎。19 复发与再燃 复发：复发：热退后热退后13周，临床症状再现周，临床症状再现 血培养阳性血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底 再燃：再燃：病后病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高升高 血培养阳性血培养
9、阳性 因菌血症未完全控制因菌血症未完全控制 20 实验室检查 血常规：WBC34109/L。EBC计数减少计数减少或或消失消失，病情好转回升。，病情好转回升。PLT突然下降应警突然下降应警惕惕溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症或或DIC。尿常规：2th周始，可有少量蛋白与管型。粪常规：可有少许WBC。如OB阳性或肉眼血便应警惕应警惕肠出血肠出血。21 实验室检查 病原学检查：病原学检查：血培养病程第12周阳性率最高，第4周后不易检出。骨髓培养较血培养阳性率高骨髓培养较血培养阳性率高，骨髓活检还可发现“伤寒细胞”。如院前未使用抗生素，病程34周时可采集粪、尿培养。玫瑰疹刮取物或活检切片亦可获阳性培养。
10、22 实验室检查 血清学检查：肥达试验肥达试验(Widal test)以伤寒沙门菌“O”与“H”（鞭毛抗原，也包括AH、BH、CH）5种抗原，采用凝集法检测患者血清中相应抗体，对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。分析结果注意：对未经免疫接种者，“O”抗体效价180以上“H”抗体效价1160以上；或“O”效价4倍以上升高，可确定为阳性。“O”沙门菌“H”区别伤寒与各种副伤寒。“O”或“H”单独升高，对伤寒诊断意义不大。23 实验室检查 血清学检查：肥达试验肥达试验(Widal test)每57日复检1次，效价逐渐上升，价值较大。其他沙门菌属细菌也具有O O和H H抗原，可发生交叉反应，诊断时应予排除。免
11、疫应答低下(老弱与婴幼儿或早期使用抗生素)可致假阴性；涉及免疫系统的发热性疾病可致假阳性。24 并 发 症 肠出血：多见于病程23周。腹泻者并发机会较多。病程中随意起床活动、饮食多渣或过量饮食、排便用力过度以及治疗性灌肠可为诱因。可无症状或程度不同的出血表现。粪隐血试验阳性。肠穿孔：最严重的并发症，其临床表现如其他消化道穿孔。25 并 发 症 中毒性肝炎：常见于病程12周。主要特征为肝大、压痛或无压痛，少数可见轻黄疸，转氨酶轻度升高。中毒性心肌炎：常见于病程23周伴有严重毒血症者。主要表现为胸闷心悸，脉搏增快、不齐，血压下降，心音低钝、心律失常。心肌酶谱异常。EKG见P-R间期延长、ST-T改
12、变等。其他：包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎。26 诊 断 发病多见于夏、秋季节，但任何季节均可发生。高热持续12周或以上，并出现无欲貌，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大。血常规：WBC总数不高或低下及EBC计数减少或消失；骨髓象中有伤寒细胞；病原学检查阳性可确诊。病原学检查阳性可确诊。肥达试验阳性可资诊断。27 鉴别诊断 病程第1周，需与急性发热性疾病鉴别，如：上感上感 菌痢菌痢 疟疾疟疾 与伤寒相似点 发热、头疼、白细胞减少。发热、腹痛、腹泻。发热、肝脾大、白细胞减少。与伤寒不同点 起病急，病程短。有呼吸道症状，无表情淡、玫瑰疹、肝脾大等
13、左下腹痛，频繁腹泻，粘脓血便。外周血象：白球升高 定时发热、汗出热退、热前寒战、热退如愈。外周血或骨髓涂片可见疟原虫。28 鉴别诊断 病程第1-2周以后，需与长期发热性疾病鉴别。如：革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 共同点：高热、肝脾大、白细胞减少；不同点：多有原发病灶，多驰张热型伴明显寒战，常有皮肤瘀点瘀斑，血培养有相应致病菌。血行播散性结核病血行播散性结核病 共同点：长期发热、白细胞减少、可有肝脾大；不同点：常有结核病史或接触史，热型不规则伴有盗汗，X-ray胸片或CT胸部扫描可见粟粒性结核灶。另有一些感染性或非感染性疾病另有一些感染性或非感染性疾病 可有发热、白细胞降低或不升高等表现
14、可有发热、白细胞降低或不升高等表现 与伤寒或副伤寒相似，与伤寒或副伤寒相似，需要加以鉴别。需要加以鉴别。29 治 疗 一般治疗：1.消毒与隔离；2.休息；3.护理；4.饮食。对症治疗：1.高热；2.便秘；3.腹胀；4.腹泻；5.严重毒血症状。病原治疗 第三代氟喹诺酮类：经验治疗首选；第三代头孢菌素类：儿童孕妇首选；氯霉素：曾为首选，现已少用。带菌者的治疗 复发治疗 30 31 并发症治疗 肠出血：绝对卧床，严密观察BP、P、神志及便血情况。暂禁食，如出血量少，可酌情予少量流质饮食，静脉补充热量及其他液体，注意电解质平衡。口服凝血酶及/或静脉输注VitK，安络血，止血芳酸，立止血等止血药。32
15、并发症治疗 根据失血情况，酌量输血。如病人烦躁不安，可注射安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠。必要时手术治疗。33 并发症治疗 肠穿孔 半卧位，禁食，持续胃肠减压。足量有效抗生素联合应用。争取尽早手术治疗。34 并发症治疗 中毒性心肌炎 严格卧床。静脉补充高渗糖，ATP，VitB1等。在足量抗生素配合下，可加用少量肾上腺糖皮质激素。如出现心衰，可予洋地黄强心，速尿减轻前负荷，维持至临床症状好转。注意防止洋地黄中毒及电解质紊乱。35 并发症治疗 4.溶血尿毒综合症 足量有效抗感染。激素应用。输血与碱化尿液。抗凝。“人工肾”。36 预防 控制传染源：隔离患者；慢性携带者调离饮食业并治疗 切断传播途径：重点是加强饮食、饮水卫生和粪便管理。保护易感者：伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗皮下注射接种或伤寒Ty21a活疫苗口服接种。37 副伤寒 副伤寒由副伤寒甲、乙、丙杆菌所致。其诊断方法与伤寒相同，而流行病学、病理变化、临床表现、防治措施与伤寒相似，但各有特点。副伤寒甲、乙 副伤寒丙临床表现复杂，有脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。肠道病理肠道病理 潜伏期潜伏期 前驱症前驱症 临床特点临床特点 副伤寒甲 病变表浅可波及结肠 较短 腹痛,腹泻,呕吐 T波动大热程3W,复发率较高,并发症少.副伤寒乙 T波动大热程2W,玫瑰疹多见,并发症少.38 39