1、新生儿导管相关新生儿导管相关性感染性感染 Welcome to the hospital!Bugs are waiting for you!Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA：2,000,000 HAIs/y 50-60%由耐药菌引起由耐药菌引起 出生出生2周后，周后，45%新生儿死亡由晚发性败血症所新生儿死亡由晚发性败血症所致致 HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育生儿神经发育 新生儿败血症分类新生儿败血症分类:早发败血症（早发败血症（3d发
2、病）：多与住院治疗有关发病）：多与住院治疗有关 Early-Onset 2%Late-Onset 20%Birth 3d 30d 60d 90d Very Late-Onset 1%Timing of infection in neonates 国内报道胎龄国内报道胎龄37周的新生儿周的新生儿,感染率为感染率为9.03%，高于胎龄大于高于胎龄大于37周的新生儿医院感染（周的新生儿医院感染（4.79%），），胎龄越小、体重越低，感染率越高胎龄越小、体重越低，感染率越高 NICU早产儿医院感染发生率可高达早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死，病死率可高达率可高达 30%Birth weigh
3、t(g)CRBSI*VAP*2500 2.8%0 NNIS Data 1995-2003 NNIS Data 1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染导管相关性血源性感染*VAP：呼吸机相关性肺炎 HAIs 与体重关系与体重关系 2006-2008 MSCHONY NICU Annual Mean HAIs Rates 02468101214200620072008 YTD2500g革兰阳性菌感染占革兰阳性菌感染占5060%革兰阴性菌革兰阴性菌 增加增加20%更多耐药菌更多耐药菌 真菌感染率增加真菌感染率增加10%病原学病原学 NICU感染的易感因素感染的易感因素 抗生素与激素抗生
4、素与激素 的应用的应用 侵袭性操作侵袭性操作 各种导管各种导管 住院时间长住院时间长 疾病因素疾病因素 早产儿，早产儿，低出生体重儿低出生体重儿 皮肤薄嫩，皮肤薄嫩，抵抗力差抵抗力差 NICU感染感染 NICU导管相关性感染导管相关性感染 血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散的短而直接的通路的短而直接的通路 经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）外周静脉留置针外周静脉留
5、置针(peripheral intravenous catheters,PIV)气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染染或血源性感染 鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道再进入下呼吸道 PICC 1986年在美国生产并运用，国内早在年在美国生产并运用，国内早在1996年就年就已将已将PICC应用于危重新生儿应用于
6、危重新生儿 PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症管后最常见、最严重的并发症 PICC与与PIV比较（比较（NHS Economic Evaluation Database，2005）PICC PIV 针刺次数 0.27%1.5%静脉穿刺次数 0.3%1.4%穿刺时间 19min 5min 穿刺部位红肿 2.6%33.3%血培养阳性 2.6%2.2%家属满意度 66%41%PICC相关性感染的定义相关性感染的定义 依据依据2001年美国感染病学
7、会和美国危重医学学会、美国年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的医院流行病学学会共同制定的血管内导管相关感染处理血管内导管相关感染处理指南指南 1.1.穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物 2.2.导管相关性血源性感染导管相关性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的留置的患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物
8、中分离出相同的微生物 Infection/1000 line days 05101520199819992000200120022003Aly H,et al.Pediatrics,2005,15:1513-1518 PICC感染的相关因素感染的相关因素 PICC相关感染相关感染 患儿因素：患儿因素：免疫状态免疫状态 胎龄、体重胎龄、体重 疾病疾病 置管时间、部位置管时间、部位 外在因素：外在因素：医院规模医院规模 科室设备科室设备 中心静脉导管的中心静脉导管的类型类型 中心静脉导管相关局部感染的发生率为中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74%/1000d4.74%/1000d，动，动脉导
9、管相关的局部感染率为脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d0.97%/1000d 经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者 Lorente I,et al.Intesive Care Med,2004,30(8):1681-1684.部位 例数 导管细菌阳性 例数 百分率（%）血培养阳性 例数 百分率（%）贵要静脉 193 14 7.25 5 2.59 头静脉 35 1 2.86 2 5.71 腋静脉 14 0 0 0 0 头皮静脉 19 3 15
10、.79 1 5.26 下肢静脉 2 0 0 0 0 楼晓芳，等楼晓芳，等.中华护理杂志中华护理杂志,2006,41(4):375-377 脐静脉置管脐静脉置管CRBSI发生率为发生率为7.2/1000d,PICC者者CRBSI发发生率为生率为13.1/1000d 出生体重出生体重1000g，10011500g，15012500g，2500g CRBSI发生率分别为发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和和8.46/1000d Chien,et al.Pediatr Infect Dis J,2002,21(6):505-511.我院新生儿科最近的一项回顾
11、性队列研究表明，我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者者败血症发生率为败血症发生率为15.4%，其发生率与采用，其发生率与采用PIVPIV治疗的患儿治疗的患儿（败血症发病率（败血症发病率11.3%）没有明显差异）没有明显差异 夏斌，等夏斌，等.中国当代儿科杂志，中国当代儿科杂志，2009，11（2）：）：100-103.极低出生体重儿极低出生体重儿PICC感染发生率为感染发生率为12.5%；危重新生儿；危重新生儿中应用中应用PICC导管相关感染发生率为导管相关感染发生率为3%罗先琼，等罗先琼，等.中国实用儿科杂志，中国实用儿科杂志，2003，18（3）：）：146-148.崔其亮
12、，等崔其亮，等.中华围产医学杂志，中华围产医学杂志，2003，6（4）：）：243-244.置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。成负相关。导管产品规格型号对导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。无明显差异。PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析 8080年代：凝固酶阴
13、性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 9090年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌 近近1010年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌 近年来，真菌引起的近年来，真菌引起的PICCPICC相关性感染发病呈上升相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重趋势，其后果往往更为严重 PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析 year Epidemiological study USA 2004 S.aureus UK 2001 Klebsiella pneumoniae France 2004 Burkholdr
14、ia cepacia Norway 2002 S.aureus Israrl 2005 S.aureus Brazil 2002 Klebsiella pneumoniae Jacob Gilad and Abraham Borer.Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(5):861-873.PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析 PICC血流感染前几位病原：血流感染前几位病原：凝固酶阴性的葡萄球菌（凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus,CONS）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 大肠埃系菌大肠埃系菌 肺
15、炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 念珠菌属念珠菌属 肠球菌属和肠杆菌属肠球菌属和肠杆菌属 05101520253035404550Percent of Patients Infected with CONS Collaborating Centers Centers:1 2 3 4 5 6 All Kilbride,HW，et al.Pediatric，2003，111:e519-e533 PICC相关性感染的发病机制相关性感染的发病机制 导管材料不平导管材料不平 利于微生物定利于微生物定植及感染植及感染 易致血栓形成，易致血栓形成，增加微生物定增加微生物定植植 病原菌内在毒力病原菌内在毒力 微生物的粘
16、附性微生物的粘附性：CONS易黏附易黏附 CONS抵御宿主防抵御宿主防御机制强御机制强 导管连接处污染并于管内定植导管连接处污染并于管内定植，导致感染导致感染 PICC相关性感染的诊断相关性感染的诊断 目前国际上公认的目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据相关性感染的确诊依据 穿刺点局部感染穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解疗不敏感，但拔管后即缓解 PICC相关性感染的治疗相关性感染的治疗 穿刺点局部感染穿刺点局部感染 局部护理，清楚分泌物局部护理，清楚分泌物 抗生素药膏局部处理抗生素药膏局部处理 PICC相关性血源性感染相关性血