1、偏头痛性眩晕和前庭阵发症 的诊断和治疗 Diagnosis and treatment of migrainous vertigo and vestibular paroxysmia 长征医院神经内科 庄建华 眩晕专科门诊一年1783例疾病分布图 BPPV 36%PPV 25%MV 12%MD 7%VP 3%RV 3%不稳 4%晕厥 1%偏头痛性眩晕 Migrainous Vertigo (MV)Migraine associated Vertigo Migraine associated Vestibulopathy Vestibular migraine -ISH 没有对偏头痛伴眩晕列出诊
2、断标准 -涉及眩晕的仅仅是基底型偏头痛 基底型偏头痛诊断标准 至少有2次发作符合标准2-4；至少有以下2种可逆性先兆发作（后循环区域）1）构音障碍 2）眩晕 3）耳鸣 4）听觉减退 5）复视 6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状 基底型偏头痛诊断标准 7）共济失调 8）意识水平下降 9）同时性双侧感觉障碍 至少有以下1项;1)1种先兆症状持续5分钟和/或不同症状 连续发生超过5分钟 2）每个症状持续5分钟和60分钟 头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作；排除其他疾病 基底型偏头痛诊断标准 严格 眩晕只是先兆之一，必须出现其他症状；眩晕时间有严格限定（5-60分钟）一次发作中必须同时出现眩晕和头痛；
3、按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合标准 -诊断基底型偏头痛有先兆数目、眩晕与偏头痛的发作有时间、空间 的限制 偏头痛与头晕/眩晕的相关性 眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的3-4倍 363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛;此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。（35%）200例连续的头晕患者中，38%被知诊断有偏头痛，而在200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中，61%被诊断为偏头痛；骨科对照患者中只为10%偏头痛与头晕/眩晕的相关性 偏头痛患者中，28%-30%有头晕史，25-26%有眩晕发作史；50
4、-70%有各种类型的头晕。偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张性头痛。儿童良性发作性眩晕-很多发展成偏头痛 （偏头痛等位症）偏头痛与头晕眩晕的相关性 以上资料均提示偏头痛与头晕眩晕关系密切 但是符合基底性偏头痛诊断标准的只有10%另外的90%？-导致提出Migtrainous vertigo标准 偏头痛性眩晕诊断标准 一、肯定MV 1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、其他自身或外界物体移动的幻觉、位置性眩晕、头部运动不耐受等）2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准；3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状；偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；4、排除其
5、他疾病 偏头痛性眩晕诊断标准 二、可能MV 1、中度以上的其他症状发作；2、至少有以下一项；1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史 2）眩晕发作时出现偏头痛；3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如：食物、睡眠不规则、激素变化；4）偏头痛药物治疗有效。3、排除其他疾病 偏头痛性眩晕的特征：发作史临床表现 自发反复性眩晕、头晕发作（旋转性较多）持续数秒、分钟、小时，甚至数天 伴随有头痛和其它偏头痛症状（60-70%）可出现耳鸣、听力下降（双侧、不加重）检查结果 发作期间：病理学自发或位置性眼震（70%）姿势不平（90%）发作间歇期：中枢性眼动体征比发作期轻（60%）前庭周围性损害（10-20%
6、）鉴别诊断 MD 单侧，数年后可双侧 波动性加重 前庭功能恢复不完全 部分重叠 治疗（同偏头痛）非那根 25mg Im 安定 10mgIm 曲坦类及其他止痛药 丙戊酸 0.2 3/日 心得安 5mg 3/日 西比灵 5mg 1/晚 阿米替林 50mg 1/晚 一个被忽视的常见眩晕疾病 Disabling positional vertigo Nerve Vascular Cross-Compression (NVCC)Vertibular Paroxysmia (VP)Lancet 1994;343;798 常见的神经-血管压迫疾病 Trigeminal neuralgia Hemifacia
7、l spasm Glossopharyngeap neuralgia Vestibular paroxysmia (前庭阵发症被忽视了)前庭阵发症发病机理 类似三叉神经痛 神经血管处形成异位突触 外部传入增多致中枢过敏 VP眩晕发作特点 短暂（数秒-分钟）反复（发作频率因人而异）刻板（每次发作类似）常安静时发作，也可由某些动作诱发;常伴耳鸣、听力下降等症状；常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础 VP首发症状 眩晕（60%）耳鸣（30%听力下降（5%）面肌痉挛（5%）辅助检查：MRI Siemens 公司：三维积极干预稳态序列成像（3D constructive interference in
8、 steady state,3D-CISS）GE公司：三维稳态进动快速成像序列 （3D fast imaging employing steady state acquisation,3D-FIESTA）该MRI序列的特点 主要反映组织间T2/T1值的差异，脂肪和水的T2/T1值较大，呈明显高信号；软组织成分T2/T1值较小，如血管、神经均为低信号，在脑脊液中对比良好。缺点是：软组织间缺乏对比，故对于周围无脑脊液的神经不能显示，也不能区分软组织与骨。前庭神经周围段与中枢段的区别 前庭神经周围段特点 前庭神经中枢段特点 轴突平行排列 无明显平行排列 结缔组织丰富 结缔组织少 髓鞘结构排列好 髓鞘
9、结构排列差 神经内膜、束膜、缺乏内膜、束膜、外 外膜等结构保护 膜等结构保护 血供丰富 缺乏血供-抗压 -不抗压 诊断标准 1/持续数秒-分钟的短暂头晕发作；2）发作期间出现步态或姿势不稳；3）常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发；4）无中枢性眼球运动障碍疾病；5)抗癫痫药物治疗有效。补充诊断 发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣 发作史前庭/耳蜗功能下降 VP诊断标准 肯定VP：诊断标准4 诊断标准3+补充1 可能VP：诊断标准3 诊断标准2+补充1 鉴别诊断 Phobic postural vertigo :PPV 某种特定场合易发：广场、超市等 发作倾倒感方向不定（非刻板性）常合并焦虑症状 电测听、BAEP常正常 解释、抗焦虑药有效 鉴别诊断 梅尼埃病 1、2次发作，每次持续20分-24小时；2、耳鸣、耳饱胀感；3、电测听：感音性听力下降；4、排除其他疾病。（BAEP）73%S手术的VP患者曾被诊断为MD！鉴别诊断 颈性眩晕（极少）转颈压迫血管，头位不回复眩晕不缓解 药物治疗 卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁等 药物有效性：眩晕程度下降至15%眩晕时间下降至11%发作频率下降至10%耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程3年、单侧效佳