1、内二病区中医护理查房内二病区中医护理查房 便便 血血 中中 医医 疾疾 病病 查查 房房 病史汇报病史汇报 床号：床号：10 姓名姓名：姚小明：姚小明 性别：男性别：男 年龄：年龄：56岁岁 民族民族:汉族汉族 籍贯：湖州长兴籍贯：湖州长兴 住址：雉城镇曹家桥住址：雉城镇曹家桥 供史者：本人供史者：本人 病史可靠程度病史可靠程度:可靠可靠 入院日期：入院日期：2015-03-07 14:07:00 记录日期：记录日期：2015-03-13 10:26:00 病史病史 主诉主诉:患者，男，患者，男，5656岁，因“反复黑便三年，再发半月”由急诊以岁，因“反复黑便三年，再发半月”由急诊以“上消化道
2、出血”收住入院。“上消化道出血”收住入院。现病史：患者现病史：患者3 3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于20142014-1111-2323日至日至20142014-1111-2323日住院治疗。住院期间诊断为“日住院治疗。住院期间诊断为“1.1.上消化道出血（食上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考）管胃底静脉曲张破裂出血首考）2.2.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期3.3.重度贫血（失血性）重度贫血（失血性）4.4.脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情好转后出
3、院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日约每日约1 1-2 2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋白查“血常规：血红蛋白48g/L48g/L，红细胞计数，红细胞计数3.15*1012/L3.15*1012/L，红细胞比积，红细胞比积20.5%20.5%，血小板计数，血小板计数484*109/L.484*109
4、/L.电解质正常。生化全套：总胆红素电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L38.3umol/L，直接胆红素，直接胆红素14.8umol/L14.8umol/L，间接胆红素，间接胆红素23.5umol/L23.5umol/L，胸片：，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予“泮托拉唑两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予“泮托拉唑80mg80mg静脉抑静脉抑酸、蛇毒血凝酶酸、蛇毒血凝酶1ml1ml静脉止血”，急诊拟“上消化道出血”收住入院。静脉止血”，急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往既往1010年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。年前因“外伤”行“
5、脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史有“肝硬化”病史3 3年，年，1 1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。治疗。自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。如上述，近期无明显体重增减。既往史：既往体质良好，既往史：既往体质良好，既往既往1010年前因“外伤”行“脾脏切除”年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3 3年，年，1 1年前在年前在湖州中心医院行
6、“食管静脉曲张套扎”治疗。湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。否认糖尿病、高血否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时间”时间”5555年。年。否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天社会。有饮酒习惯，
7、酒类：白酒，每天100ml100ml，已饮，已饮2020余年，已余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天1010支，已吸支，已吸3030余年，未戒。余年，未戒。职业：退休职业：退休 婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。传病史、传染病史。发病节气：惊蛰发病节气：惊蛰 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查：T：37.3 P:87次次/分分 R:20次次/分分 BP:119/64mmHg 实
8、验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：20152015-0303-0606本院急诊血常规：血红蛋白本院急诊血常规：血红蛋白48g/L48g/L，红细胞，红细胞计数计数3.15*1012/L3.15*1012/L，红细胞比积，红细胞比积20.5%20.5%，血小板计数，血小板计数484*109/L.484*109/L.电电解质正常。生化全套：总胆红素解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L38.3umol/L，直接胆红素，直接胆红素14.8umol/L14.8umol/L，间接胆红素，间接胆红素23.5umol/L23.5umol/L 特殊检查：特殊检查：20152015-030
9、3-0606本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率未闻及干湿罗音。心率8787次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见腹平软，腹部见2 2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点
10、无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3 3次次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。补充及专科情况补充及专科情况 概述概述 便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血，便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血，或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀
11、阻脉络，血不循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。【范围范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证论治。论治。病因病因病机病机 饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，饮食所伤饮食不节，过食
12、辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠而成便血。而成便血。情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤
13、胃络以致道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致血溢肠中而为便血。血溢肠中而为便血。劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。道，肠
14、道脉络受损，血液外溢而致便血。病因病因病机病机 发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。病位主要在胃肠，与肝、脾有关。病位主要在胃肠，与肝、脾有关。病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。病势病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均易反复发作
15、。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气易反复发作。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气随血脱之危候。随血脱之危候。病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气，病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气，则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，可导致气随血脱之危象。可导致气随血脱之危象。回病房后点评和讨论回病房后点评
16、和讨论 护理评估：是否全面？如何评估护理评估：是否全面？如何评估 护理措施符合率护理措施符合率 健康教育落实情况健康教育落实情况 护理书写符合率护理书写符合率 病人满意度病人满意度 问题一：问题一：中医护理评估方法？中医护理评估方法？四四 诊诊-望神望神 灵枢灵枢天年篇天年篇“失神者死失神者死,得神者昌”得神者昌”.藉由藉由观观察病人的精神察病人的精神,可以概括得知可以概括得知五脏精气五脏精气的盛衰和疾病的盛衰和疾病的的轻轻重重从从而而预预知吉凶知吉凶.得神得神:目光明亮目光明亮,面色面色莹润莹润,言言语语清亮清亮,反应灵敏反应灵敏,意识意识清楚是清楚是精精气气充足神旺的表充足神旺的表现现.失神失神:眼神呆眼神呆滞滞,面色枯萎面色枯萎,言言语语含混不清含混不清,反反应迟钝应迟钝是精是精气损气损耗耗,患病或患病或体体弱弱.假神假神:病危患者突然出現精神短病危患者突然出現精神短暂暂好好转转的假象的假象,此此为临终为临终之兆之兆.四四 诊诊-望望 色色 观观察病人的察病人的气气色色,中中医认为医认为十二十二经脉经脉,三百六十五三百六十五络气络气血皆血皆上注於面上注於面.面色面色:青紫:肝肝,