1、机械通气机械通气 北京积水潭医院 呼吸内科 李天水 机械通气的功能机械通气的功能 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者 支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilatorventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间 机械通气的过程 1个过程 2个泵 呼吸中枢呼吸肌肉 呼吸机 3个波形 压力 流速 容量 呼吸周期的4个阶段 呼吸机的触发 压力触发 流量触发 其他方式 触发后送气的维持 吸气峰流速 压力上升
2、时间 流速波形 由吸气向呼气的切换 时间切换 流量切换 呼气 终止 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 气道阻力流速 容量/顺应性 基础压力PEEP+P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP 运动方程运动方程 只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数 压力 容量 流速 P总=R Flow+VT/C+PEEP 6 运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性 气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow 肺顺应性的计算：C静态=（Pplat-PEEP）/VT C动态=（Ppeak-PEEP）/VT 压力 时间 峰 压（Ppeak）平台压(Pp
3、lat)PEEP 特点特点：低压高流量，：低压高流量，漏气漏气补偿能力强补偿能力强(60L/min)。代表产品代表产品：BiPAP系列、系列、VPAP系列、系列、Respicare系系列等。列等。无创呼吸机 有创性呼吸机NIV选项 特点特点：高压低流量，无漏气补偿能力或能力有限(1525L/min)。代表产品代表产品：Evita系列、Galileo、Siemens Sevro系列等。经鼻罩行NPPV 经口鼻面罩行NPPV 适应症适应症 主要应用于较轻的呼吸衰竭(APACH II)：COPD、ALI/ARDS早期、心源性肺水肿；哮喘、神经肌肉疾病、术后呼吸衰竭；OSAS、肥胖低通气综合症、呼吸康
4、复等。禁忌症禁忌症 心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，昏迷；有误吸可能；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、脑血管意外等)；面部创伤/手术/畸形；极度不合作。相对禁忌症相对禁忌症 排痰困难；上呼吸道机械性阻塞；严重肥胖；重度低氧血症/酸中毒(PaO245mmHg/pH7.20)；严重感染；极度紧张。有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(一一)有创通气 无创通气 连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 面罩 鼻罩 创伤性 有 无 方便性 不方便 方便 机器大小 笨重 轻巧 控制模式 压力控制 容量控制 压力控制 有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(二二)有创通气 无
5、创通气 通气模式 A/C SIMV CPAP S S/T T CPAP 通气容量 有保证 无保证 触发灵敏度 低 高 漏气补偿 弱 强大 流量(L/min)低 高(4060)有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(三三)有创通气 无创通气 报警设置 多 少 镇定剂 可用 慎用 痰液清除 容易 困难 患者配合 要求低 必须配合 入睡后气道阻塞 无 有 无创人工通气的优点无创人工通气的优点 1.减少气管插管及其合并症 2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂 4.正常吞咽、进食 5.能讲话 6.生理性咳嗽 7.保留上气道加温、湿化和过滤功能 8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱
6、机 无创人工通气的参考指征无创人工通气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1.有急性呼吸窘迫的症状和体征 （1）中重度气促或气促比平时明显加重 （2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：（1）PaCO245 mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭 1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1
7、）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。无创通气的应用程序无创通气的应用程序-准备阶段准
8、备阶段 具备的条件:选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩 无创通气的应用程序无创通气的应用程序-连接阶段连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量 患者-面罩-接管-常规接管-机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者，但影响触发，不主张应用！无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机 调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并
9、发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义1 BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压 RR (Respiratory Rate)呼吸频率 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义2 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压 自主呼吸模式(
10、Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式 S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者 S模式特点模式特点 1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式模式：自动触发模式 1.1.能探测到病人何时吸气，何时呼气。能探测到病人何时吸气，何时呼气。2.2.呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。供适当的压力支持。3.3.当病人无论醒觉还是睡眠都有能力
11、触发当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式 4.4.病人能自主控制呼吸并能自主转换到病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP T模式特点模式特点 1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点模式特点 1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S/T模式：触发模式时间模式模式：触发模式时间模式 在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不
12、能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。CPAP特点和需设定的指标特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 所设指标：CPAP：4-20 cmH2O CPAP模式模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流的 压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。RISE TIME升压时间升压时间 调节舒适度调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获
13、得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功 人机同步是有效治疗的关键人机同步是有效治疗的关键 它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响 报报 警（警（Alarms）1.未连接(Disconnect):off on:秒 2.最低分钟通气量（Low min Vent):off on:20L/min 3.窒息(Apnea)off on:5-20秒 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-压力压力 IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气
14、末正压 PEEP 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-IPAP 范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处 不良反应 潮气量增加 心排血量降低 PaO2 腹胀明显 PaCO2 不适 心率减慢 心率加快 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-IPAP 原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg,SaO2 90%无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-EPAP 作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:425cmH2O 初设48cmH2O 有益之处 不良反应 PaO2 心输出量降低 PaCO2(-)不适感 COPD：病理生理：病理生理 气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEE
15、P：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理：病理生理 气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少 肺间质纤维化：病理生理肺间质纤维化：病理生理 气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：较高的FiO2 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-报警设置报警设置 未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式 最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指
16、标 数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定 疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征 严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作 常见问题及解决方法常见问题及解决方法(一一):不耐受不耐受 原因 处理 面罩不合适 换 连机顺序错 面罩 调机 连接 同步性差 减少漏气;CPAP 恐惧 劝;站在身边 参数设置不合理 低压力,Ramp 常见问题及解决方法常见问题及解决方法(二二):同步差同步差 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法常见问题及解决方法(三三):口咽干燥口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器 常见问题及解决方法常见问题及解决方法(四四):罩压伤罩压伤 主要在鼻梁部