1、第十四章第十四章 外科重症监测治疗外科重症监测治疗(surgical intensive care)一一、ICU：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。二、二、ICU模式：向专业化方向发展模式：向专业化方向发展 SICU CICU RICU NICU 三、病情评估三、病情评估 1、TISS-治疗评分系统治疗评分系统 2、APACHE-急性生理功能和慢性健康状况评估急性生理功能和慢性健康状况评估 3、死亡概率模型、死亡概率模型-MPM：预测：预测ICU的死亡率的
2、死亡率 4、SAPS-简化的急性生理功能评分系统简化的急性生理功能评分系统 第一节第一节 概述概述 四四.ICU的收治标准（术前病人高危标准）的收治标准（术前病人高危标准）1.术前有严重心肺疾病，如术前有严重心肺疾病，如AMI、COPD 2.肿瘤广泛根治术肿瘤广泛根治术 3.严重的多发性损伤严重的多发性损伤 4.大量失血超过大量失血超过1600ml，或，或48小时内小时内1.5L/m2 5.Age70岁岁 6.下列情况之一：下列情况之一：shock,septicemia,septic shock,severe malnutrition,respiratory failure,acute ren
3、al failure,acute hepatic failure 7.Acute abdominal disease：acute pancreatitis,intestinal gangrene,peritonitis,gastrointestinal hemorrhage,etc.8.液体复苏后液体复苏后CVP15cmHg 9.焦虑，神经系统抑制，昏迷焦虑，神经系统抑制，昏迷 五五.术后病人高危标准术后病人高危标准 1.病情突然出现大的变化，如病情突然出现大的变化，如AMI、pulmonary embolism、postoperation hemorrhoea 2.hypotension，u
4、nstable vital signs.3.术中出血在术中出血在4000ml左右，输血左右，输血1600ml以上以上.4.Severe Sepsis,visceral perforation,intestinal gangrene,pancreatitis,positive blood cultures,aspiration pneumonia,temperature38.3 exceed 2 days.5.anyone of visceral organs failure 6.术后水、电解质紊乱，每天输液术后水、电解质紊乱，每天输液5000ml以上以上 第二节第二节 呼吸功能监测和治疗呼吸功
5、能监测和治疗 一、呼吸功能监测（一、呼吸功能监测（respiratory function monitoring）：）：1、监测指标：生命体征、肺容量、通气功能等。、监测指标：生命体征、肺容量、通气功能等。2、监测目的：、监测目的：通气功能、氧合功能、呼吸机械功能状况。通气功能、氧合功能、呼吸机械功能状况。3、监测意义：判断呼吸功能损害程度；评价治疗期变化及、监测意义：判断呼吸功能损害程度；评价治疗期变化及效果；组织器官对氧的输送和利用。效果；组织器官对氧的输送和利用。二、呼吸治疗（二、呼吸治疗（Respiratory Therapy）1、氧疗、氧疗(oxygen therapy)：高流量系统
6、高流量系统(high-flow system)：由麻醉机、呼吸机供氧。由麻醉机、呼吸机供氧。优点：气体流速高，可稳定控制并能调节。优点：气体流速高，可稳定控制并能调节。低流量系统低流量系统(low-flow system)：吸氧同时吸入一定量空气。吸氧同时吸入一定量空气。优点：操作简便，病人易接受。优点：操作简便，病人易接受。2、胸部物理疗法、胸部物理疗法(Physiotherapy chest)：用物理的方法促使：用物理的方法促使 肺或呼吸道的分泌物排出。肺或呼吸道的分泌物排出。方法：体位引流方法：体位引流(postural drainage)，胸部叩击法，胸部叩击法(chest percu
7、ssion)，吸引等。，吸引等。3、机械通气、机械通气(Mechanical ventilation)：治疗呼吸衰竭的主要方法。：治疗呼吸衰竭的主要方法。常用通气模式常用通气模式(ventilatory mode)：控制通气：控制通气CMV；辅助；辅助/控制通气控制通气A/CMV；间隙指令通气；间隙指令通气IMV；同步间歇指令通气；同步间歇指令通气SIM；压力支持通气；压力支持通气PSV。主要的主要的机械通气功能机械通气功能：呼气末正压：呼气末正压(PEEP)，呼气末屏气，呼气末屏气(end-inspiratory hold)和呼气延长和呼气延长(expiratory retard)，吸气末屏
8、气，吸气末屏气(end-expiratory hold)，叹息，叹息(sigh)，反比通气，反比通气(IRV)。呼吸参数调节呼吸参数调节：通气模式，潮气量，呼吸频率，吸呼比，吸入氧浓度，：通气模式，潮气量，呼吸频率，吸呼比，吸入氧浓度，气道压上界报警限等。气道压上界报警限等。4、医用气体的湿化和雾化、医用气体的湿化和雾化 目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥结痂。目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥结痂。第三节第三节 血流动力学监测和调控血流动力学监测和调控 一、血液动力学监测一、血液动力学监测(hemodynamic monitoring)1、无创监测指标：、无创监测指标：HR，ECG，cardia
9、c function，Cardiac Output。2、有创监测指标：、有创监测指标：CVP（5-12cmH2O）：反映右心室前负荷，输血和补液的重要指征。）：反映右心室前负荷，输血和补液的重要指征。适应证：休克、脱水、失血等危重病人的手术麻醉；复杂的颅内手术；术适应证：休克、脱水、失血等危重病人的手术麻醉；复杂的颅内手术；术 中需大量输血、血液稀释；需控制性降压、低温；心功能不全或中需大量输血、血液稀释；需控制性降压、低温；心功能不全或 手术可引起血流动力学显著变化；脑血管舒缩功能障碍。手术可引起血流动力学显著变化；脑血管舒缩功能障碍。禁忌症：凝血机制严重障碍；局部皮肤感染；血气胸。禁忌症：
10、凝血机制严重障碍；局部皮肤感染；血气胸。并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞、感染等。并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞、感染等。动脉压（动脉压（arterial pressure,AP）适应证：心血管手术；血流动力学波动大；大量出血手术；休克、严重适应证：心血管手术；血流动力学波动大；大量出血手术；休克、严重 高血压、危重病人；需控制性降压、血液稀释；需反复做血气分析。高血压、危重病人；需控制性降压、血液稀释；需反复做血气分析。禁忌症：凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；禁忌症：凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；Allen试验阳性。试验阳性。并发症：血栓形成、出血、感
11、染、动脉瘤、动静脉瘘等。并发症：血栓形成、出血、感染、动脉瘤、动静脉瘘等。肺动脉压肺动脉压(PAP)和肺毛细血管压和肺毛细血管压(PCWP)适应证：心脏大血管或心脏病人手术；血流动力学不稳定；大量出血手术；适应证：心脏大血管或心脏病人手术；血流动力学不稳定；大量出血手术；休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不稳定心绞痛、休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不稳定心绞痛、COPD、肺动脉、肺动脉 高压；心衰、肺栓塞。高压；心衰、肺栓塞。禁忌症：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房、右室肿瘤，法洛四联症。禁忌症：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房、右室肿瘤，法洛四联症。心排血量心排血量(CO)温度稀释法、染料稀释法、连续温
12、度稀释法温度稀释法、染料稀释法、连续温度稀释法 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(mixed oxygen saturation venous blood)意义：反映心输出量变化，反映全身供氧与耗氧意义：反映心输出量变化，反映全身供氧与耗氧 之间的平衡，确定输血指征。之间的平衡，确定输血指征。二、血流动力学调控二、血流动力学调控 1.前负荷的调节前负荷的调节 体位：半卧位或坐位垂腿，减少静脉回心血量体位：半卧位或坐位垂腿，减少静脉回心血量 利尿剂：降低前负荷，减轻肺瘀血，改善心室功能利尿剂：降低前负荷，减轻肺瘀血，改善心室功能 血管扩张药：常用硝酸甘油，扩张静脉血管扩张药：常用硝酸甘油，扩
13、张静脉小动脉小动脉 2.后负荷的调节后负荷的调节 血管扩张药：硝普钠，钙拮抗剂，血管扩张药：硝普钠，钙拮抗剂，1受体阻滞剂，前列腺素受体阻滞剂，前列腺素E1，前列环素前列环素 血管收缩药：少用，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素血管收缩药：少用，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素 3.心肌收缩力的调节心肌收缩力的调节 正性肌力药：洋地黄类，交感胺类正性肌力药，正性肌力药：洋地黄类，交感胺类正性肌力药，PDE-III抑制剂抑制剂 负性肌力药：负性肌力药：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 第四节第四节 其它器官功能的监测和治疗其它器官功能的监测和治疗 一、肾功能一、肾功能(renal functi
14、on)监测与治疗监测与治疗 1、肾功能监测指标、肾功能监测指标 肾小球滤过功能测定：肾小球滤过功能测定：GFR(80-120ml/min),BUN(2.9-7.5mmol/l),Cr(1.5mg/dl)肾血流图测定肾血流图测定 肾小管功能测定肾小管功能测定 2、急性肾功衰竭、急性肾功衰竭(ARF)治疗：积极治疗原发病，控制发病环节。治疗：积极治疗原发病，控制发病环节。二、肝功能二、肝功能(hepatic function)的监测和治疗的监测和治疗 1、肝功能测定项目：参见第五十一章表、肝功能测定项目：参见第五十一章表51-1。2、加强肝病病人手术和麻醉中的肝保护、加强肝病病人手术和麻醉中的肝保
15、护 保证通气和充分供氧；加强循环功能监测；术中补液和输血保证通气和充分供氧；加强循环功能监测；术中补液和输血 三、出凝血功能监测三、出凝血功能监测 1、监测指标、监测指标 反映血管因素：出血时间反映血管因素：出血时间(bleeding time)，毛细血管脆性试，毛细血管脆性试 验验(capillary fragility test)监测血小板因素：血小板计数监测血小板因素：血小板计数(platelet)，血小板聚集试验，血小板聚集试验 (platelet aggregation test)，血小板粘附，血小板粘附 试验试验(platelet adhesiveness test)，血块退，血块
16、退 缩缩(RT)试验试验 监测凝血功能：凝血时间监测凝血功能：凝血时间(coagulation time)，凝血活酶试，凝血活酶试 验验(thromboplastin test)，凝血酶原时间，凝血酶原时间 (PT)反映纤维蛋白溶解系统反映纤维蛋白溶解系统(fibrinolytic system)：纤溶酶原纤溶酶原(Plasminogen)测定，纤维蛋白降解产物测定，纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation product)测定，优球蛋白溶解测定，优球蛋白溶解 时间时间(euglobulin lysis time)血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间(thrombin clotting time)，抗凝血酶，抗凝血酶测定测定 (Antithrombin III assay)体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间(activated clotting time)2、血栓弹力图、血栓弹力图(thrombelastogram)监测血小板及凝血系统的功能监测血小板及凝血系统的功能 第十五章第十五章 心肺脑复苏心肺