1、1 住院患者的VTE风险和防治 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科呼吸科 汤葳汤葳 2 概念概念 3 肺栓塞（肺栓塞（PE）血栓血栓或其他性质栓子（气体或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（血栓（DVTDVT），），肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合合称静脉血栓栓塞症（称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）4 流行病学特点流行病学特点 相对常见病相对常见病 住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4%美国每年美国每年PEPE新发人数超过新发人数超过9090万万 欧洲尸检
2、资料肺动脉血栓栓塞的发生率占欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 41111 5 诊断技术提高诊断技术提高 患病绝对数量上升患病绝对数量上升 人口老龄化人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动乏运动 经济舱综合症经济舱综合症 发病趋势发病趋势我国呈迅速增高趋势我国呈迅速增高趋势 6 Virchow理论理论 Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论 7 VTEVTE的危险因素的危险因素 原发性危险因素原发性危险因
3、素 凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 蛋白蛋白C C、S S缺乏缺乏 XIIXII因子缺乏因子缺乏 血栓调节因子异常血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 8 VTEVTE的危险因素的危险因素 强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术
4、）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 继发性危险因素继发性危险因素 9 住院患者住院患者VTE的特点的特点 是造成患者院内突发猝死的重要原因 原发疾病的存在导致症状不典型 治疗往往受其他疾病和因素的干扰 早期识别、积极预防是诊治的关键所在 10 11 VTE预防预防正确使用评分工具正确使用评分工具 用于用于V
5、TE预防的评分工具预防的评分工具 Caprini评分表评分表 外科（不含骨科）Padua评分表评分表 内科 综合评估患者 VTE风险和出血风险 无大出血 高度风险患者 无大出血 高度风险患者 根据VTE风险 制定预防策略 1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S 12 2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE预防指南预防指南 Caprini评分：用于评估外科患者的评分：用于评估外科患者的VTE风险风险 1.Michael K.Gould,et al
6、.Chest 2012;141;e227S-e277S.VTE风险分度风险分度（适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科）Caprini评分评分 不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率 极低度危险 0 0.5%低度危险 12 1.5%中度危险 34 3.0%高度危险 5 6.0%13 2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE预防指南预防指南 外科患者的出血危险因素外科患者的出血危险因素 1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、
7、血管外科；普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者 14 2012ACCP非骨科外科非骨科外科VTE预防指南预防指南 推荐的外科患者推荐的外科患者VTE预防策略预防策略 出血风险 VTE风险分度 2012 年ACCP指南推荐的预防策略 无大出血高度风险 极低危 除了建议早期活动；不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低危 推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中危 推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防 高危 推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不
8、预防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施 高危 合并腹部盆腔肿瘤 推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）有大出血高度风险患者或出血会带来严重后果的患者 中危 推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）高危 推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防 当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.15 2012ACCP骨科手术骨科手术VTE预防指南预防指南 骨科大手术患者骨科大手术患者VTE预防策略预防策略 骨科大手术类型骨科大手术类型 推荐的预防措施推荐的
9、预防措施 合并高位出血风险人群合并高位出血风险人群 全膝/全髋关节置换术 低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防 IPCD或不预防 直至出血风险消除可加用药物预防 髋骨骨折手术 低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防 IPCD或不预防 直至出血风险消除可加用药物预防 *新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐 16 2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 Padua评分：用于评估内科患者的评分
10、：用于评估内科患者的VTE风险风险 2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S VTE风险分度风险分度 Padua评分评分 不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率 低度危险 4分 0.3%高度危险 4分 11%17 2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 内科住院患者的出血风险评估内科住院患者的出血风险评估 2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S 下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个如果如果患者具备多重出血危险因素或者
11、具备任何一个OR3的危险因素，则被视为高危出血风险的危险因素，则被视为高危出血风险 18 2012ACCP非外科非外科VTE预防指南预防指南 推荐的内科住院患者推荐的内科住院患者VTE预防策略预防策略 2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S*原文为：increased risk of thrombosis 出血风险 VTE风险分度 2012 年ACCP指南推荐的预防策略 无大出血高度风险 低危 不推荐使用机械及药物预防措施（1B）高危*推荐使用LMWH、低剂量UFH（bid或tid）或磺达肝癸钠（1B）对于出血或高出血风险患者 高危*推荐使用IPC
12、或弹力袜优于不预防（2C）当患者出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防（2B）19 病人入院/转科/病情变化根据病种与科室进行相应的风险评估为患者提供VTE预防教育填写观察表格，家属签字通知医生，综合VTE风险与出血风险，选择药物预防/非药物预防措施。评估外科患者出血风险（见P）填写观察表、知情同意书中/高危（3分）低危（1-2分）极低危（0分）住院患者VTE预 防流 程（草案）外科手术住院患者VTE危险分层（Caprini 评分）内科住院患者VTE危险分层（Padua评分）低危（4分）高危（4分）评估内科患者出血风险72hr内重新评估VTE风险和出血风险，调整预防措
13、施瑞金医院防治流程（草案）20 21 抗凝药物的分类抗凝药物的分类 香豆素类：华法林香豆素类：华法林 肝素类：普通肝素、低分子肝素肝素类：普通肝素、低分子肝素 凝血凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班 凝血凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群 22 抗凝药物作用位点抗凝药物作用位点-Xa及及IIa因子发挥着重要的作用因子发挥着重要的作用 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活
14、 Mackman N.NATURE.2008;451:914-918 组织因子 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 水蛭素 达比加群 阿加曲班 磺达肝癸 利伐沙班 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 23 抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量 24 抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素 起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者(CrCl 30ml/min)孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数 要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的维持于正常的1.5-2.5倍倍 剂量：首先给予负荷剂量2
15、0005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注 26 抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素 分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，皮下注射，1 12 2次次/日日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min)治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能 27 低分子肝素的分类低分子肝素的分类 所有低分子肝素的总称 化合物名称 所有钙盐或钠盐的总称 通用名 商品名 低分子肝素 低分子肝素钠 低分子肝素钙 进口：法安明，克赛，希弗全 国产：吉派林，海普宁，苏可诺 进口：速碧林 国产：立迈
16、青，博璞青 万脉舒 28 不同低分子肝素的差异点不同低分子肝素的差异点 肝素的来源肝素的来源 生产制造过程生产制造过程 平均分子量，分子量分布平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构分子链末端的结构 抗抗Xa:IIa活性比值活性比值 药代动力学，药效学特性药代动力学，药效学特性 临床循证临床循证 29 抗凝治疗抗凝治疗-磺达肝癸钠磺达肝癸钠 人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法 预防剂量 2.5 mg i.h.qd 治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd 30 肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较 普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 来源来源 动物动物 动物动物 人工合成人工合成 分子量分子量(道尔顿道尔顿)15000 4000-5000 1728 作用靶点作用靶点 多靶点多靶点 多靶点多靶点 单靶点单靶点(Xa因子因子)给药方式给药方式 静脉或皮下静脉或皮下 皮下皮下 皮下皮下 HIT 反应反应 常见常见 少见少见 无无 半衰期半衰期 静脉注射：静脉注射：1-1.5 h 4 h 1