1、会阴修复术 Episiotomy Episiotomy Perineal RepairPerineal Repair 复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院 顾春怡顾春怡 目目 录录 会阴切开术会阴切开术简史简史 会阴部会阴部解剖图解剖图 会阴切开术会阴切开术目的目的 会阴切开术会阴切开术适应证及禁忌证适应证及禁忌证 会阴切开术会阴切开术指征指征 会阴切开术会阴切开术麻醉麻醉 会阴切开术会阴切开术切开方式切开方式 会阴切开术会阴切开术缝合方法缝合方法 讨论讨论会阴撕裂分类会阴撕裂分类 缝针缝线选择及缝针缝线选择及修复技术修复技术 会阴切开术后会阴切开术后护理护理 切开术后阴道切开术后阴道
2、功能恢复训练功能恢复训练 简简 史史 1.17421.1742年，首先对难产者自阴道口向肛门方向切开年，首先对难产者自阴道口向肛门方向切开 2.17992.1799年设计出正中切开术年设计出正中切开术 3.18573.1857年，会阴切开术由年，会阴切开术由BraunBraun命名，并延用至今命名，并延用至今 4.18514.1851年传入美国，但直到年传入美国，但直到2020世纪初才被逐渐接受世纪初才被逐渐接受;5.19205.1920年后，美国妇产科学界颇有影响的年后，美国妇产科学界颇有影响的DeleeDelee和和WilliamsWilliams 发表文章，提倡采用会阴切开术分娩，尤其是
3、中侧会阴切开术发表文章，提倡采用会阴切开术分娩，尤其是中侧会阴切开术 会阴解剖 会阴部解剖图会阴部解剖图 会阴部解剖图会阴部解剖图 会阴切开术会阴切开术目的目的（Empirical Viewpoint）以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的不整齐的以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的不整齐的撕裂，更易于修补撕裂，更易于修补 防止盆底组织松弛，避免发生膀胱膨出、直肠膨出及尿防止盆底组织松弛，避免发生膀胱膨出、直肠膨出及尿失禁失禁 避免盆底组织的严重撕裂伤及减轻受压胎头的碰撞伤避免盆底组织的严重撕裂伤及减轻受压胎头的碰撞伤 【会阴切开术】产科最常用的手术 扩大阴道口，利于胎儿及时娩出。避免会
4、阴严重裂伤 缩短第二产程，防止盆底组织松弛 以初产妇为多见 会阴切开术的循证医学评价 既往不准确的观点 整齐切口较不整齐的裂伤更易愈合（）可以防止盆底组织松弛，避免发生膀胱和直肠膨出（）因此在美国会阴切开不作为常规产科操作【适应证】会阴紧、水肿或疤痕，胎头娩出前阴道流血，耻骨弓过低。第二产程过长、宫缩乏力、胎窘、产妇妊高征、合并心脏病等需缩短第二产程。巨大儿、早产儿，以预防颅内出血。阴道助产，如产钳术、足月臀位助产术。会阴切开术的禁忌证会阴切开术的禁忌证 1.不经阴道分娩者 2.难以控制的出血倾向 3.拒绝接受手术干涉者 相对禁忌证为:胎儿较小,前次分娩会阴完整的经产妇 会阴切开方式会阴切开方
5、式【会阴切开术种类】会阴侧斜切开：自会阴后联合中线45切开 小切口切开：用于正常分娩 (球海绵体肌、会阴浅、深横肌)大切口切开：用于阴道手术产 (上述肌肉+肛提肌的耻骨直肠肌+部分尾骨肌)会阴正中切开：沿阴道后联合中点与肛门连线切开 (球海绵体肌、会阴体)会阴侧切开：中侧切开(偏离阴道肛门连线15-30度);侧切开 (球海绵体肌、会阴深横肌、肛提肌内侧纤维)会阴正中切开与侧切开的特点 内 容 正中切 侧切 手术修补手术修补 容易容易 困难困难 愈合不良愈合不良 极少极少 常见常见 术后疼痛术后疼痛 轻轻 常见常见 解剖复位解剖复位 很好很好 偶有不良偶有不良 出血出血 少少 多多 性交困难性交
6、困难 极少极少 偶尔偶尔 切口延长切口延长 常见常见 不常见不常见 会阴切开术的选择 原则：可能发生度或度撕裂，应用侧切开 除了可能导致度或度撕裂的情况外，正中切开更好 【体位】仰卧屈膝位或膀胱截石位仰卧屈膝位或膀胱截石位【麻醉】阴部神经阻滞麻醉阴部神经阻滞麻醉 局部皮肤浸润麻醉局部皮肤浸润麻醉 (止痛止痛+松弛盆底肌肉松弛盆底肌肉)【阴部神经阻滞麻醉】左手示指及中指深入阴道，触及坐骨棘及骶韧带，用细长针自坐骨结节与肛门连线的中点进针，作个皮丘后进针朝坐骨棘尖端的内侧和外侧各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血应退针换个方向进针），边退边注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射。【局部浸润麻醉】
7、再将针头抽回至皮下，沿切开侧的大小阴唇、会阴体皮下、皮内做扇形浸润注射，可松弛盆底肌肉。对侧作同样式阻滞麻醉效果更佳。如正中切开时，则在会阴体局部行浸润麻醉。注入药液时应注意不可注入血管内及直肠 【会阴切开术时机会阴切开术时机】取决于宫缩强度、产道及盆底 软组织的弹性和产程进展情况 过早，切口出血多；过晚，无 法避免撕裂 时机：宫缩时见胎头拨露3-4 cm，会阴明显膨隆时，且与 宫缩时切开，之后1-2次宫缩即 能娩出 行产钳或臀牵引术时，施术前 切开【手术方法及步骤】(一)会阴斜侧切开术，临床上以 左侧斜切开为多 术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧 阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，
8、一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45放好，于宫缩时，剪开会阴35厘米。【手术注意事项】(1)切开时间应在预计胎儿娩出前510分钟，不 宜过早。(2)剪刀应与皮肤垂直。(3)阴道粘膜与皮肤切口长度一致。(4)如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。(5)如为手术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。(6)切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出 血应钳夹结扎止血。(二)会阴正中切开 局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛 门方向垂直切开，长约23厘米，注意不要损伤肛门括约肌。【会阴切开出血处理】出血活跃时，纱布压迫止血。血管出血
9、非常活跃时，结扎止血。【缝合注意事项】缝合应在胎盘，胎膜完全娩出后进行;先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞入阴道内，以免宫腔血液流出影响手术。胎盘娩出前缝合，有可能影响徒手剥离胎盘。对产钳助产或怀疑有裂伤者，需在探查后缝合。按层次缝合，缝合时注意出血量，如出血多，应及时查找原因。缝针的选择 组织 粘膜和肌层 皮肤 大小 2/0 3/0,4/0 弧度 1/2 3/8 针型 圆体针 角针 缝线的选择 手术缝合层次推荐 阴道粘膜层 20快薇乔 W9962 会阴肌层 20快薇乔 W9962 皮肤 30快薇乔 W9923/W9932(角针)缝合方式的选择 皮肤皮肤 阴道粘膜阴道粘膜 肌层肌层 连续缝
10、合 连续缝合 连续缝合 连续缝合 皮内连续缝合皮内连续缝合 间断缝合间断缝合【会阴左侧斜切开缝合】(1)缝合阴道粘膜 用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及 整个 切口，用2-0肠线，自切口顶端上方0.5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直到处女膜环。应对齐创缘。(2)缝合肌层 以2-0线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略 向下错开，应注意恢复解剖关系。(3)缝合皮下及皮肤组织 以3-0号肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。【会阴正
11、中切开缝合】(1)缝合阴道粘膜 以2-0肠线连续或间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织，上端起自切口顶端上方0.5cm，下至处女膜。切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。(2)缝合会阴筋膜和肌层 2-0肠线间断缝合 (3)缝合皮下脂肪及皮肤 以2-0肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用3-0肠线做皮内连续缝合。【会阴切开缝合要点】止血、重建结构、尽量减少线结是成功的关键。止血、重建结构、尽量减少线结是成功的关键。切口对侧有撕裂应先于缝合。切口对侧有撕裂应先于缝合。缝合粘膜时，在顶端上方缝合粘膜时，在顶端上方0.50.5厘米处缝合第一针以结扎回厘米处缝合第一针以结扎回缩的血管，防止血肿形成。缩
12、的血管，防止血肿形成。由于阴道切口顶端和皮肤切口呈扇形，缝合时进针方向与由于阴道切口顶端和皮肤切口呈扇形，缝合时进针方向与弧边垂直。弧边垂直。缝合阴道粘膜和会阴肌层时避免损伤直肠粘膜。缝合阴道粘膜和会阴肌层时避免损伤直肠粘膜。各层缝线进针部位应错开，以减少缝针数，保证血运，防各层缝线进针部位应错开，以减少缝针数，保证血运，防止死腔，利于缝线吸收。止死腔，利于缝线吸收。在缝合球海绵体肌时，应尽量拉近断端缝合以恢复阴道口在缝合球海绵体肌时，应尽量拉近断端缝合以恢复阴道口形状，但缝合不能过紧，否则影响性生活。形状，但缝合不能过紧，否则影响性生活。缝合皮肤时缝线不应过紧，以免组织水肿。缝合皮肤时缝线不
13、应过紧，以免组织水肿。血肿缝合前应将血块取出后于血肿缝合前应将血块取出后于8 8字缝合。字缝合。【缝合后处理】取出阴道纱布塞（EP塞）仔细检查缝合处有无出血或血肿。常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。如有，应立即拆除，重新消毒缝合 撕裂的分类 撕裂分度撕裂分度 描述描述 度度 阴唇系带、会阴皮肤、阴道粘膜阴唇系带、会阴皮肤、阴道粘膜（不包括筋膜和肌肉的损伤（不包括筋膜和肌肉的损伤)度度 皮肤、粘膜的损伤、筋膜和肌肉皮肤、粘膜的损伤、筋膜和肌肉（不包括直肠括约肌）。撕裂通常（不包括直肠括约肌）。撕裂通常延向阴道的一侧或两侧，形成不规延向阴道的一侧或两侧，形成不规则的三角形损伤则的三角形损伤 度度
14、不全不全 皮肤、粘膜、会阴体和部分肛门括皮肤、粘膜、会阴体和部分肛门括约肌约肌 完全完全 肛门括约肌完全断裂肛门括约肌完全断裂 度度 完全性完全性度撕裂伴直肠粘膜撕裂度撕裂伴直肠粘膜撕裂 修补前 对撕裂进行对撕裂进行评估评估 器械准备器械准备 持针器持针器、缝线缝线、阴道纱条阴道纱条、AllisAllis钳钳（2 2把把）、血管钳血管钳、组织剪组织剪 局部麻醉局部麻醉 通知助手通知助手 麻醉麻醉 进行会阴部中央麻醉进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物麻醉药物 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 髂腹股沟和髂腹股沟和 生殖股神经生殖股神经 阴部神经阴部神经
15、阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 直肠下部神经直肠下部神经 股后部皮下股后部皮下 神经会阴分支神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支尾骨和末端骶神经分支 髂腹股沟髂腹股沟N N 生殖股神生殖股神 经的生殖支经的生殖支 股后部皮下股后部皮下 神经会阴分支神经会阴分支 阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 坐骨棘坐骨棘 会阴神经会阴神经 痔下神经痔下神经 骶骨棘韧带骶骨棘韧带 会阴阻滞会阴阻滞 缝缝 合合 度度度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。系
16、缝合。、度会阴裂伤的处理：先用度会阴裂伤的处理：先用2-0号肠线缝合号肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，间断缝合约肌断端，间断缝合23针，或作“针，或作“8”字缝合，字缝合，继用肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后缝皮。术继用肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后缝皮。术后用抗生素等预防伤口感染。后用抗生素等预防伤口感染。直肠粘膜 确定伤口的顶端确定伤口的顶端 自伤口顶端开始自伤口顶端开始缝合缝合 以以3 3/0 0人工合成人工合成可吸收线连续或可吸收线连续或间断缝合间断缝合 避免缝合到直肠避免缝合到直肠粘膜粘膜 膈 自后部缝合直肠阴自后部缝合直肠阴道筋膜道筋膜 以以2 2/0 0人工合成可人工合成可吸收线连续缝合吸收线连续缝合 目的是减少死腔目的是减少死腔，加强阴道直肠膈加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔避免缝进直肠腔 括约肌 确定括约肌的确定括约肌的末端末端 以艾利斯钳钳以艾利斯钳钳夹夹 以以 2 2/0 0 人 工 合人 工 合成可吸收线缝成可吸收线缝合至少合至少4 4点点 不要牵拉过紧不要牵拉过紧 阴道 自阴道顶端上开自阴道顶端