1、产后出血定义产后出血定义 1.产后出血的病因及诊断要点产后出血的病因及诊断要点 2.产后出血测量方法产后出血测量方法 3.产后出血的处理产后出血的处理 4.产后失血性休克的监测产后失血性休克的监测 5.产后失血性休克的护理产后失血性休克的护理 主要内容主要内容 一、产后出血定义 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时小时内出血量超过内出血量超过500ml500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因要原因 二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点（一）宫缩乏力：（一）宫缩乏力：（1 1）胎盘娩出后阴道出血）胎盘娩出后阴道出血阵发性阵发性增多，
2、子宫轮增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。（1 1）双胎、羊水过多、巨大儿；）双胎、羊水过多、巨大儿；（2 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病；（5 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；
3、）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7 7）膀胱过度充盈。）膀胱过度充盈。（二）胎盘因素（二）胎盘因素 1 1：胎儿娩出后：胎儿娩出后3030分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；过度充盈）；2.2.：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；剥离的胎盘不能娩出；3.3.：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；脐带；：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血
4、。常：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；见于多次人流刮宫后、多产妇；：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。留宫腔而致出血。（三）软产道损伤（三）软产道损伤 1.1.产程进展过快，胎儿过大，部分产道在胎儿未娩出产程进展过快，胎儿过大，部分产道在胎儿未娩出前已有裂伤出血；前已有裂伤出血；2.2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.3.保护会阴
5、不当或助产手术操作不当；保护会阴不当或助产手术操作不当；4.4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小致裂会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小致裂伤而出血；伤而出血；5.5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。子宫破裂未及时发现而逐渐休克。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。体征和实验室检查以确诊。（五）剖宫产的出血问题（五）剖宫产的出血问题 1.1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；后出血危险性大；2.2.前置胎盘种植在子宫下段前
6、壁，在此处切开子宫时易前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；损伤胎盘；3.3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段薄，胎盘种植部位胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DICDIC大出血；大出血；（五）剖宫产的出血问题（五）剖宫产的出血问题 6.6.子宫切口损伤：子宫切口损伤：（1）切口位置过低或过高，切口弧度欠大；（2）胎头深嵌入盆腔或高浮；（3）手法不正确，暴力娩出胎头；（4）
7、胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见），可延伸至阔韧带，引起切口向两侧撕裂（左侧多见），可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3l/3，累及宫旁或阴道，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血壁的血管丛，发生难以控制的出血。（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法 ：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。浸湿两层敷料的面积来估算，如浸湿两层敷料的面积来估算，如5 55cm5cm2 2计血量计血量2ml2ml；101010cm10cm2 2计血量计血量5ml5ml；151515cm15cm2 2计血量计血量1
8、0ml10ml等。受敷料吸等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。水量不同的影响，常常只做大概估计。（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法 ：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.05 出血量（出血量（mlml）=容积法测量出血量容积法测量出血量 （物品用后重（物品用后重量物品用前重量）量物品用前重量）1.05 1.05 （二）测量出血量的注意事项（二）测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200
9、ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩 缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼碎口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎
10、、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤:缝合止血。缝合止血。（四）凝血功能障碍（四）凝血功能
11、障碍:原则是及时原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。因子。健 康 就 是 幸 福 通常在迅速失血量超过总血量的通常在迅速失血量超过总血量的20%20%，即发生休克，即发生休克 （一）一般临床表现（一）一般临床表现 烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）监测指标（二）监测指标 公式：休克指数=心率 收缩压 正常值为0.5 休克指数与失血量关系休克指数与失血量关系 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2
12、.0 2000 4050 收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压差20mmHg 一般情况下，收缩压1000ml。MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。100次/分；少尿：2530ml/h，400ml/24h；正常值为5-12cmH2O,5cmH20提示血容量不足，15cmH2O提示心功能不全，20cmH20提示充血性心力衰竭 （一）综合措施（一）综合措施 1.立即止血；2.关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5
13、.建立23条静脉通道，安置尿管。（二）补充血容量，疏通微循环，补充（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆扩容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3 全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍
14、；3.输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90mmHg 500ml 80mmHg 1000ml 60mmHg 1500ml （二）补充血容量，疏通微循环，补充（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液细胞外液 （三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg90mmHg；2.2.中心静脉压回升到正常；中心静脉压回升到正常；3.3.脉压差脉压差30mmHg30mmHg；4.4.脉搏脉搏100bpm30ml/h30ml/h；6.6.血气分析正常；血气分析正常；7.7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，一般
15、情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。脉搏有力。1.病情观察病情观察 严密观察病人的意识、而色、脉搏、呼吸、血压、体温、阴道流血量、出入量、每小时尿量。当病人阴道流血增多，并有烦躁不安、胸闷、而色苍白、血压下降、脉细速等症状出现时，即给予特级护理监测生命体征，及时报告医生，给予正压高流量吸氧，迅速建立静脉通道进行扩容、升压等抗休克处理。在整个抢救过程中，每隔15min1次，平稳后改1次/h，详细记录生命体征情况及其他病情变化，抢救过程中所用药及处置都应及时做好详细记录。2.静脉输血、输液的护理静脉输血、输液的护理 当阴道流血增多及出现休克征兆时，即开通两条静脉通道，一条给予扩容液体及止血药
16、快速滴入;一条加入升压药，视血压、中心静脉压的变化情况选择适宜速度及用量滴入，并严密观察。整个输血、输液过程中严格遵守核对制度，未出现不良反应及差错事故在快速输血的同时要密切观察病人面色，预防急性肺水肿的发生，若有呼吸急促、面色紫红、咯粉红色泡沫痰现象应即减慢输血速度并报告医生给予相应的处理。3.会阴护理会阴护理 要注意观察尿量及切口敷料情况，如有异常及时报告医生并给予处理。加强导尿管的护理，每天给予会阴擦洗两次，并用碘伏消毒尿道外口，48h后拔除尿管，嘱病人多饮水以防尿路感染。注意观察体温的变化，及时发现有无并发感染。鼓励病人早做床上活动，教会其翻身的技巧，在生命体征平稳、贫血症状纠正、阴道流血少、并已拔除尿管后尽早下床活动，促进身体功能恢复。如新生儿存活者应进行母乳喂养指导。4心理护理心理护理 病人由于阴道大量出血、病情危重而出现恐惧心理，测血压护士应及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积极配合手术和各种治疗。并使病人了解切口疼痛的程度，学会自我处理疼痛的方法，减少对止痛剂的需求。解释术后早期活动的意义，帮助产妇增加亲子感情，顺利进行母乳喂养，促进母婴健康。