1、 产 后 出 血 定义定义postpartum hemorrhage 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血小时内出血 量超过量超过500ml者称为产后出血。者称为产后出血。胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内失血小时内失血 量超过量超过500 ml，剖宫产时超过，剖宫产时超过 1000 ml 为产后出血。为产后出血。产后产后 2 小时内超过小时内超过400ml。发生率发生率 占分娩总数的占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首目前是我国孕产妇死亡首位因素位因素 产后出血导致孕产妇死亡产后出血导致孕产妇死亡的危险不完全取决于出血的量的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康和速率，还取决于妇女
2、的健康状态，因此认为有用的定义应状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化考虑失血引起生理变化，甚至甚至威胁到妇女的生命。威胁到妇女的生命。WHO统计显示在全球范围内在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约妇女约515000人，约有人，约有1/4死死产产后出血后出血。约有约有4%的阴道分娩和的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超的剖宫产分娩产后出血量超1000ml，其中，其中75%90%是因是因宫缩乏力。宫缩乏力。发病现状发病现状 发展中国家产后出血仍是发展中国家产后出血仍是产科第一位死亡原因。产科第一位死亡原因。发达国家已基本消除了此发达国家已基本消除了此
3、病导致的孕产妇死亡。病导致的孕产妇死亡。中国：院内发生本病基本中国：院内发生本病基本无死亡；院外发生或偏远基层无死亡；院外发生或偏远基层医院发生者仍有较高的死亡率。医院发生者仍有较高的死亡率。产科出血特点产科出血特点 出血迅猛、量大，难以准出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。确估计出血量。孕产妇耐受能力好，早期孕产妇耐受能力好，早期往往症状不明显。往往症状不明显。临床症状明显时已进入休临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时克晚期，容易失去最佳抢救时期。期。孕产妇的生理适应孕产妇的生理适应 产前为适应产时生理性失血产前为适应产时生理性失血，孕晚期孕晚期 血浆量增加血浆量增加4 40 0
4、-6060%，约约1 1-2 2升升 红细胞增加红细胞增加 2424%孕产妇的生理适应孕产妇的生理适应 解剖结构解剖结构:子宫收缩子宫收缩 压迫压迫螺旋状交叉血管螺旋状交叉血管 肌纤维缩复肌纤维缩复 血液滞留血液滞留 血栓形成血栓形成 止血止血 胎盘剥离面胎盘剥离面 子宫肌层收缩压迫子宫肌层收缩压迫 血管使其管腔关闭血管使其管腔关闭 止血。止血。孕产妇的生理适应孕产妇的生理适应 妊娠晚期妊娠晚期 血液高凝状态血液高凝状态 纤维蛋白原、凝纤维蛋白原、凝 血因子血因子VII、VIII、IX 增加增加 纤维蛋白溶解酶活性降低，前列纤维蛋白溶解酶活性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。腺素的增加可
5、加速血小板聚集。产后出血分类产后出血分类 按发生时间分类：按发生时间分类：早期：发生于产后早期：发生于产后24小时内小时内,发生率发生率4-6%晚期：产后晚期：产后24小时小时-6至至12周周,发生率约发生率约1%产后出血病因产后出血病因 早发：子宫收缩乏力，占早发：子宫收缩乏力，占80%以上以上 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘 胎盘残留，特别是胎盘植入胎盘残留，特别是胎盘植入 子宫内翻子宫内翻 凝血障碍凝血障碍 晚发：子宫复旧不全晚发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 感染感染 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 产后出血主要原因是子宫产后出血主要原因是子宫 收缩乏力，约占收缩乏力，约占80%以上
6、以上 发生在产后发生在产后 2 小时内产后小时内产后 出血占出血占90%子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血病因病因 全身疾病全身疾病:体质虚弱体质虚弱,急慢性病史急慢性病史,精神紧张精神紧张,使用镇静剂或麻醉剂使用镇静剂或麻醉剂 产科并发症：妊娠期高血压、前产科并发症：妊娠期高血压、前 置胎盘、胎盘早剥、产程延长、置胎盘、胎盘早剥、产程延长、滞产、急产、宫缩乏力需催产、滞产、急产、宫缩乏力需催产、难产、绒毛膜羊膜炎等。难产、绒毛膜羊膜炎等。局部因素：局部因素：(1)子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸 张，影响肌纤维缩复。张，影响肌纤维缩复。(2)子宫肌纤维受损子宫肌
7、纤维受损,结缔组织相对增多结缔组织相对增多.(3)子宫发育不良子宫发育不良,子宫肌瘤子宫肌瘤,子宫体手子宫体手 术疤痕术疤痕 (4)膀胱、直肠过度充盈膀胱、直肠过度充盈(5)子宫颈口较紧或过度屈曲子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血宫腔积血,影响子宫收缩。影响子宫收缩。软产道裂伤软产道裂伤病因病因 宫缩过强宫缩过强 产程过快产程过快 胎儿过大胎儿过大 接生保护会阴不当接生保护会阴不当 阴道手术助产阴道手术助产 会阴弹性差会阴弹性差 凝血功能障碍凝血功能障碍 羊水栓塞羊水栓塞 子痫前期重度子痫前期重度 胎盘早剥胎盘早剥 死胎死胎 产后任何导致凝血功能障产后任何导致凝血功能障 碍、凝血因子减少的因素，
8、均碍、凝血因子减少的因素，均 可导致产后出血。可导致产后出血。胎盘因素胎盘因素病因病因 胎盘剥离不全胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿胎盘嵌顿 胎盘粘连胎盘粘连 胎盘植入胎盘植入 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 胎盘剥离处活跃出血胎盘剥离处活跃出血 子宫收缩乏力性出血外科干预子宫收缩乏力性出血外科干预 FIGO/ICM子宫乏力行动规范子宫乏力行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H、呼救、呼救 A、评估（生命体征、出血量）和复苏、评估（生命体征、出血量）和复苏 E、寻找病因和进行医疗准备及血源、寻找病因和进行医疗准备及血源 M、按摩子宫、按摩子宫 O、注射缩宫素、前列
9、腺素（静脉、直、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直 肠、肌肉、子宫肌层）肠、肌肉、子宫肌层）S、转运到手术室，出外残留及裂伤，、转运到手术室，出外残留及裂伤，双合诊压迫双合诊压迫 T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞气囊或填纱子宫填塞 A、予以压迫缝合、予以压迫缝合 S、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）卵巢动脉、髂内动脉）I、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞 S、次全或全子宫切除、次全或全子宫切除 M.按摩子宫按摩子宫 注意：持续按摩，直至注意：持续按摩，直至 出血停止半小时出血停止半小时 双手经腹经阴道按摩 药物药物
10、剂量及用法剂量及用法 起效起效 注意注意 催产素催产素 10u肌注肌注/宫体宫体 快，快，3-4分分 禁止不稀释禁止不稀释静静注注 注射注射 半衰期半衰期30分分 可致低血压。可致低血压。40u40u水中毒，水中毒，冠脉供血减少冠脉供血减少 米索米索 400400-800800 g g口服口服 快，快，1010分分 哮喘青光眼禁用哮喘青光眼禁用 阴道内、直肠阴道内、直肠 持续持续2h 2h 心肾肝病慎用心肾肝病慎用 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发热吐、腹泻、发热 卡孕拴卡孕拴 1mg1mg阴道、直肠阴道、直肠 慢、慢、1010分分 哮喘青光眼禁用哮喘青光眼禁用 极量极量1 1-2mg
11、 2mg 持续持续2h 2h 心肾肝病慎用心肾肝病慎用 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发热吐、腹泻、发热 O.O.子宫收缩乏力子宫收缩乏力药物治疗药物治疗 缩宫素缩宫素(Oxytocin)(Oxytocin)、麦角麦角、前列腺素前列腺素(prostaglandins)(prostaglandins):卡前卡前列腺素列腺素(欣母沛欣母沛)是强力的子宫收缩是强力的子宫收缩剂剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达对子宫收缩乏力患者的有效率达8484%9696%,是缩宫素无效时很好的是缩宫素无效时很好的选择选择。米索米索、卡孕栓卡孕栓 催产素受体激动剂催产素受体激动剂（巧特欣巧特欣）药物药物 剂量及
12、用法剂量及用法 起效起效 注意注意 欣母佩欣母佩 0.25mg宫颈宫宫颈宫 5分，持续分，持续 哮喘青光眼禁用哮喘青光眼禁用 体体注射注射 2 2-4 4小时小时 心肾肝病慎用心肾肝病慎用 最大剂量最大剂量2mg 2mg 副反应：恶心、副反应：恶心、吐、腹泻、发热吐、腹泻、发热 巧特欣巧特欣 100100 g g单剂量单剂量 3 3-5 5分，分，恶心、潮热、恶心、潮热、持续持续2 2小时小时 低血压、心血低血压、心血 管病患者慎用管病患者慎用 T.水囊填塞水囊填塞 500ml,留置24小时取出 T.宫纱添塞宫纱添塞 A.A.予以压迫缝合予以压迫缝合B-Lynch 缝合 适应症适应症：子宫收缩
13、乏力、凝血功能异常：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点全部植入而无明显出血点 估计估计B-Lynch缝合的成功率缝合的成功率:先将膀胱腹先将膀胱腹膜下推到宫颈下方膜下推到宫颈下方,然后一手置于子宫后然后一手置于子宫后方方,手指达宫颈水平手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方另一手在膀胱后方,双双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少出血量减少,表明表明B-Lynch缝合止血成功缝合止血成功机率很大机率很大,即可试行缝合术。即可试行缝合术。并发症并发症 失败 小肠梗阻 子宫坏死 大
14、量失血后B-Lynch压迫子宫 止血的效果不好 S.子宫动脉结扎子宫动脉结扎 髂内动脉结扎髂内动脉结扎 I.栓塞栓塞 S.手术治疗手术治疗 子宫全切或子宫次全切子宫全切或子宫次全切 胎盘因素胎盘因素治疗治疗 胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 胎盘植入胎盘植入 保守治疗，保守治疗，RU486，MTX 子宫切除子宫切除 胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环 软产道损伤软产道损伤治疗治疗 修补术 会阴血肿会阴血肿 阴道壁血肿阴道壁血肿 阔韧带血肿阔韧带血肿 阴道前壁裂伤
15、修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 凝血障碍处理凝血障碍处理 治疗原则：去除病因，输新鲜全治疗原则：去除病因，输新鲜全 血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。但止血和补充血容量仍是主要的方法。但止血和补充血容量仍是主要的方法。产科失血性休克处理产科失血性休克处理 一、及早发现失血性休克一、及早发现失血性休克 失血性休克患者的临床表现不仅取失血性休克患者的临床表现不仅取决于失血量，还取决于失血速度、健康决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。状况、年龄及原发病。轻度休克轻度休克
16、-主要为皮肤，肌肉和骨骼等血主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压下降约立位收缩压下降约10 20 mmHg，可伴有心，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。中度休克中度休克-出现口渴，表情淡漠，心动过出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。速，脉压差小，少尿或无尿。重度休克重度休克-心脏血流灌注减少，表现为意心脏血流灌注减少，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。不全，低氧血症，严重酸中毒。体征：体征：血压：即往血压正常，收缩压90mmHg或既往有高血压，收缩压降低2030mmHg，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差20mmHg。呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过100次/分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于5cmH2O。体