1、1 从合理使用抗生素角度看从合理使用抗生素角度看 含酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗含酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗中的地位中的地位 程兆忠程兆忠 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 2 2 感染现状：感染现状：我们已经陷入了我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代！耐药菌肆虐的时代！3 目标：目标：ESKAPE Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter 3 4 4 GNBGNB依然是乱世魔王依然是乱世魔王 在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高在耐药菌感染检出的病菌中所
2、占比例最高 致病性较强，常成为直接致死原因致病性较强，常成为直接致死原因 耐药形式多样，变化频繁耐药形式多样，变化频繁 MDR/XDR/PDR，几乎让一些感染真的无药可治，几乎让一些感染真的无药可治 5 Risk Factors for PDR Length of hospital stay Previous infection Fecal colonization Broad-spectrum ABx(carbapenem,ciprofloxacin)Indwelling CVP or Foley Admitted to burn ICU Mechanical ventilation -5
3、6 慢性咳嗽-原因 哮喘（包括哮喘（包括CVACVA）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性 胃酸返流胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症等肺泡蛋白沉积症等 急性发热急性发热 WBCWBC不高不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！淋巴增高（无感染灶）病毒！WBCWBC增高增高/中性粒增高中性粒增高/核左移核左移 可能细菌！可能细菌！部位部位/病原体？病原体？-热型？痰液性状？影像学？热型？痰液性状？影像学？原发性菌血症？原发性菌血症？慢性发热慢性发热 结核病？布病
4、、慢性感染灶？结核病？布病、慢性感染灶？非感染性发热非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤等药物热、风湿病、恶性肿瘤等 正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 7 酷似感染的非感染性疾病酷似感染的非感染性疾病 Pulmonary edema（肺水肿肺水肿）or hemorrhage（肺泡肺泡出血出血）with radiologic appearances similar to those of pneumonia Cerebral hemorrhage（脑出血脑出血）,advanced cirrhosis（肝硬化肝硬化）,severe burns（烧伤烧伤）,m
5、alignancy（肿肿瘤瘤）,or autoimmune conditions（自身免疫性疾病自身免疫性疾病）with fever or hypotension(symptoms that normally would be expected in a severe infection)合并发热或合并发热或低血压低血压 7 8 Cryptogenic Organizing Pneumonia 9 Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment Mortality Increased Decreased Inadeq
6、uate antimicrobial treatment Ewig et al,Thorax 2002;57:366 9 10 选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用 考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳
7、肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 其它因素其它因素(other considerations)单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服/疗程疗程 经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物 10 11 决定感染初始抗生素选择的方法决定感染初始抗生素选择的方法 应用监测研究资料应用监测研究资料 个体化的初始经验治疗个体化的初始经验治疗 应用本科室的病原学及耐药资料应用本科室的病原学及耐药资料 11 12 13 药物和致病菌、宿主间的相互关系药物和致病菌、宿主间的相互关系 感染感染 免疫反应免疫反应 McKinnon,Davis.Eur
8、J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:271288 14 ATS选择初始经验性抗生素的条件选择初始经验性抗生素的条件 药药 物物 需要考虑药物费用需要考虑药物费用、可获、可获得性、药典的限制得性、药典的限制 选择合适的抗生素，还要选择合适的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给有合适的剂量及合适的给药方式。为此，必须了解药方式。为此，必须了解常用抗生素的常用抗生素的药代动力学药代动力学及药效学及药效学 Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388416.根据根据当地细菌流行病学当地细菌流行病学监监测的结果测的结果 有无有无MDR感染
9、的危险感染的危险：细细 菌菌 学学 1.90天前的抗生素治疗史天前的抗生素治疗史 2.住院时间住院时间5天以上天以上 3.当地当地MDR分离率高分离率高 4.存在存在HCAP危险危险 5.免疫缺陷或接受免疫抑制免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗剂治疗 6.慢性结构性肺病慢性结构性肺病 15 亚太共识选择初始经验性抗生素的条件亚太共识选择初始经验性抗生素的条件 MDR 菌株的危险因素菌株的危险因素 起病时间（早发或晚发）起病时间（早发或晚发）当地的细菌学数据和耐药谱当地的细菌学数据和耐药谱 患者状态患者状态 潜在的共病潜在的共病 LRT 样本的革兰氏染色情况样本的革兰氏染色情况 对药物是否产生过敏反应
10、对药物是否产生过敏反应 药典的限制药典的限制 费用费用 Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.16 理想理想HAP初始经验性抗生素治疗药物的标准初始经验性抗生素治疗药物的标准 全面覆盖常见全面覆盖常见致病菌致病菌 考虑考虑MDR风险风险 优越的药代优越的药代动力学特性动力学特性 充分的充分的 循证证据循证证据 ARFID 17 抗菌活性抗菌活性 -内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂 全面覆盖全面覆盖HAP常见致病菌常见致病菌 18 HAP的常见致病菌的常见致病菌 G-杆菌是杆菌是HAP最常见致病菌，尤其是非发酵菌最常
11、见致病菌，尤其是非发酵菌 胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2 期:112-6.19 1372株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐耐 药药 率率 耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%2010年山东省年山东省32家医院家医院ICU联合调查联合调查 20 1272株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐耐 药药 率率 耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%米诺环素米
12、诺环素头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸妥布霉素妥布霉素头孢他啶（C AZ）头孢他啶（C AZ）哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林氨曲南氨曲南头孢呋辛头孢呋辛复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑氨苄西林氨苄西林头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢唑林头孢唑林头孢西丁头孢西丁呋喃妥因呋喃妥因氨苄青霉素氨苄青霉素阿莫西林/克拉维酸阿莫西林/克拉维酸头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶(E SB)头孢他啶(E SB)诺
13、氟沙星诺氟沙星2010年山东省年山东省32家医院家医院ICU联合调查联合调查 21 青医附院2010年1月到12月株鲍氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率6162636558596545500633461646650615812010203040506070氨苄西林/舒巴坦替卡西林-克拉维酸PYO替卡西林PYO哌拉西林PYO哌拉西林-他唑巴坦PYO头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美洛培南多粘菌素E庆大霉素阿米卡星妥布霉素环丙沙星复方新诺明莫西沙星克贝宁米诺环素舒普深耐药率（%）青医附院2011年1月到10月耐药结果监测601株鲍氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率98010059576565535959583
14、67651006210053515310053020406080100120阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦比阿培南复方新诺明环丙沙星克贝宁美平莫西沙星庆大霉素舒普深头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢吡肟头孢唑啉妥布霉素亚胺培南左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林/他唑巴坦耐药率（%）22 青医附院2010年1月到12月耐药结果监测1462株铜绿假单孢对常用抗菌药物的耐药率100333436271725302601781430100994447020406080100120氨苄西林/舒巴坦替卡西林-克拉维酸PYO替卡西林PYO哌拉西林PYO哌拉西林-他唑巴坦PYO头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美洛培南多粘菌素
15、E庆大霉素阿米卡星妥布霉素环丙沙星复方新诺明克贝宁米诺环素莫西沙星舒普深耐药率（%）青医附院2011年1月到10月814株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率113799 9831992511285617294159811991624179910020406080100120阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴比阿培南复方新诺明环丙沙星克贝宁美平莫西沙星庆大霉素舒普深头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢吡肟头孢唑啉妥布霉素亚胺培南左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林/他唑耐药率（%）23 青医附院2010年1月-12月耐药结果监测1039株肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药率1001697435710635224
16、474747004023171426481034020406080100120阿莫西林/A群青霉素阿莫西林/克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他佐巴坦头孢噻吩/一代头孢头孢呋辛头孢西丁头孢噻肟/三代头孢头孢吡肟头孢他啶亚胺培南美洛培南庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星环丙沙星复方新诺明舒普深克贝宁莫西沙星耐药率（%）青医附院2011年1月到10月耐药结果监测1000株肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药率165510054015432033543255555555922126365020406080100120阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦比阿培南厄它培南复方新诺明环丙沙星克贝宁美平莫西沙星庆大霉素舒普深头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢吡肟头孢唑啉妥布霉素亚胺培南左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林/他唑巴坦耐药率（%）24 青医附院2010年1月1日到2010年12月1日耐药监测结果1044株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率95139159877907536696969006249501281732056170102030405060708090100阿莫西林/A群青霉素阿莫