1、 人工心脏起搏人工心脏起搏 人工心脏起搏是用脉冲电流刺激心脏引起搏人工心脏起搏是用脉冲电流刺激心脏引起搏,主要用于主要用于治疗致命性心动过缓治疗致命性心动过缓,也可采用超速抑制治疗顽固性也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。快速心律失常。近年用于治疗近年用于治疗心衰心衰，心房颤动心房颤动(三腔起搏三腔起搏)。起搏复律起搏复律(心房除颤器心房除颤器、心室除颤器心室除颤器)一.人工心脏起搏的的发展历史 1819年，Aldini 提出直流电刺激断头尸体停搏的心脏复跳。1870年，Duchenne应用电刺激成功治疗1例白喉患者的心动过缓。1932年，Hyman应用针刺激右心房时引起心房肌收缩。自行设
2、计了一台发条驱动式脉冲发生器，通过心房起搏成功抢救1例心跳骤停的病人。1951年，Callaghan经静脉插入双极起搏电极，刺激狗窦房结，使心脏复跳。1952年，Zoll应用体外电起搏通过胸壁成功治疗2例房室传导阻滞患者。1957年，Allen进行心外膜起搏。1958年，Elmqvist 在瑞典首次给病人安置埋藏式人工心脏起搏器。1962年，P波触发型同步起搏器应用于临床。1965年，1966年，应用R波同步起搏器，R波抑制型起搏器。1971年，应用AAT，AAI起搏，房室顺序起搏DDD。二二.人工心脏起搏器的组成人工心脏起搏器的组成 脉冲发生器脉冲发生器 脉冲发生器 作用作用:发放脉冲发放脉
3、冲 感知心电活动或其他生理反应，根据感知心电活动或其他生理反应，根据 病人需要自动调整起搏功能。病人需要自动调整起搏功能。组成组成:电子元件和电路。电子元件和电路。脉冲发生器 现代的起搏器实现了小型化，程控化和多功现代的起搏器实现了小型化，程控化和多功能化。临床应用范围也逐渐扩大，脉冲发生能化。临床应用范围也逐渐扩大，脉冲发生器的类型也不断增加。器的类型也不断增加。自动阈值夺获自动阈值夺获 自动模式转换，如房颤发作时心房起搏失效，自动模式转换，如房颤发作时心房起搏失效，起搏器自动关闭心房起搏，从起搏器自动关闭心房起搏，从DDDDDD转为转为VVI.VVI.频率应答频率应答 自动变频自动变频-睡
4、眠时频率降低睡眠时频率降低 频率应答式起搏器 自动复律除颤器植入术 电池电池 1.核电池钚电池预计寿命核电池钚电池预计寿命2040年，年，全球已植入全球已植入3000例，例，88存活存活12年以年以上，无恶性肿瘤发生。上，无恶性肿瘤发生。目前已不生产。目前已不生产。2.镍镉电池第一台起搏器使用的电镍镉电池第一台起搏器使用的电池，每周每月充电一次，已淘汰。池，每周每月充电一次，已淘汰。电池 3.锌汞电池锌汞电池 6075年使用。寿命可达年使用。寿命可达5年。已年。已废用。废用。4.锂电池：锂电池：锂碘电池锂碘电池1970年研制成功，年研制成功，1972年使用至年使用至今。今。预计寿命预计寿命10
5、年以上。自放电少，年以上。自放电少，10年约年约10。电极和导线 作用：作用：传递脉冲到心肌传递脉冲到心肌 传递心腔内心电图到起搏器。传递心腔内心电图到起搏器。要求：要求：耐腐蚀性，生物相容性和耐屈耐腐蚀性，生物相容性和耐屈折折。材料：材料：铂、铂铱合金或爱尔近合金及铂、铂铱合金或爱尔近合金及极化性能较优的热解碳制成。极化性能较优的热解碳制成。双极一般用于临时心脏起搏双极一般用于临时心脏起搏 单极用于永久性心脏起搏。单极用于永久性心脏起搏。电极：倒叉状，螺旋状、伞状、多孔型电极：倒叉状，螺旋状、伞状、多孔型电极、碳电极及类固醇激素洗涤电极。电极、碳电极及类固醇激素洗涤电极。J J形电极。形电极
6、。三三.心脏起搏器的种类心脏起搏器的种类 1.1.固定频率型起搏器固定频率型起搏器 以固定频率发放脉冲，不受自身心以固定频率发放脉冲，不受自身心率的影响。率的影响。可与自身频率竞争，有可能引起心可与自身频率竞争，有可能引起心律失常律失常 2.2.按需型起搏器按需型起搏器 通过起搏电极感知心室电活动，通过起搏电极感知心室电活动，并根据心率的变化调整脉冲的发并根据心率的变化调整脉冲的发放。放。VVI 3.3.程控起搏器程控起搏器 常用的程控参数：常用的程控参数：频率频率 感知灵敏度感知灵敏度 感知不应期感知不应期 滞后功能滞后功能 起搏模式起搏模式 自动阈值夺获自动阈值夺获 4.4.生理性起搏器生
7、理性起搏器 1.恢复心脏的正常电激动顺序及恢复心脏的正常电激动顺序及房室收缩顺序房室收缩顺序 2.随机体代谢的需求自动调节起随机体代谢的需求自动调节起搏频率搏频率 生理性起搏器生理性起搏器 单腔单腔生理性起搏器生理性起搏器 AAIAAI AAIRAAIR 双腔生理性起搏器双腔生理性起搏器 心房同步心室抑制型起搏器心房同步心室抑制型起搏器VDDVDD 房室顺序起搏器、频率应答起搏器房室顺序起搏器、频率应答起搏器 5.5.有特殊功能的起搏器有特殊功能的起搏器 抗心动过速抗心动过速 自动阈值夺获功能起搏器自动阈值夺获功能起搏器 三三.起搏方式起搏方式 1 1.体内体内 2 2.体外体外 四起搏器命名
8、代码四起搏器命名代码 位置位置 功能功能 起搏心腔起搏心腔 感知心腔感知心腔 反应方式反应方式 程控功能程控功能 抗心动过速功能抗心动过速功能 代代 V V V V T T P P B B 码码 A A A A I I M M N N 符符 D D D D D D O O S S 号号 O O 0 0 E E R R O O R R.频率应答频率应答;B B.猝发脉冲串猝发脉冲串;N N正常速率竟争方式正常速率竟争方式;O O.无该项功能无该项功能;M M.多程控多程控;P P.简单程控简单程控;S S.扫描刺激方式扫描刺激方式;T T触发型触发型;EE.体外程控脉冲发放体外程控脉冲发放.D
9、D.双心腔或两种反应方式双心腔或两种反应方式.I I.抑制型抑制型.五五.安置起搏器的适应证安置起搏器的适应证 (一一).永久起搏的适应证永久起搏的适应证 缓慢心律失常伴阿斯征发作者缓慢心律失常伴阿斯征发作者;(三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等房结综合征等)(二二).).临时起搏的适应征临时起搏的适应征 1.1.急性前壁心肌梗塞伴有急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导阻度或高度房室传导阻滞滞,或下壁梗塞伴有或下壁梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。药物治疗无效者。2.2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征
10、者急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者 3.3.药物中毒引起的心动过缓药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征者并发阿斯综合征者.4.4.心脏手术后发生的心脏手术后发生的度房室传导阻滞者度房室传导阻滞者 5.5.电解质紊乱电解质紊乱,如高血钾引起的如高血钾引起的度房室传导度房室传导阻滞者。阻滞者。6.6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。解决的室上速或室性心动过速。7.保护性应用于更换永久起搏导管前保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造冠脉造影影,电击复律电击复律,外科手术等。外科手术等。六.起搏方式的选择 起搏器的选择起搏器的选择
11、:首选生理型起搏器首选生理型起搏器 频率应答式起搏器频率应答式起搏器 1完全性或高度房室传导阻滞 (1).(1).心房变时性正常者：最好选用心房变时性正常者：最好选用 VDDVDD或或 DDDDDD，一般也可用，一般也可用 VVI VVI。(2).(2).心房变时性不良者；应选用心房变时性不良者；应选用 VVIRVVIR，也可用也可用 DDDRDDDR，一般仍可用，一般仍可用 VVIVVI。(3).(3).伴有持续的心房颤动、心房扑动或伴有持续的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速或巨大右心房者可频发室上性心动过速或巨大右心房者可选用选用 VVIRVVIR。年龄大、体力活动少，亦可。年龄大、
12、体力活动少，亦可用用 VVIVVI。2病态窦房结综合征 (1).(1).窦房阻滞、窦性静止窦房阻滞、窦性静止,窦性心率基本窦性心率基本正常正常,房室传导功能正常房室传导功能正常 (房室结文氏点房室结文氏点大于大于130130次次/分分),),既往无房室传导阻滞，既往无房室传导阻滞，在颈动脉窦按摩时无房室传导阻滞，左心在颈动脉窦按摩时无房室传导阻滞，左心房直径房直径 50 mm,40%EF 40%者。选者。选用用AAIAAI。如合并房室传导阻滞。如合并房室传导阻滞,则用则用DDD,DDD,或或VDDVDD。(2).(2).明显的窦性心动过缓明显的窦性心动过缓,窦房阻滞、窦房阻滞、窦性静止而房室传
13、导功能正常者应选用窦性静止而房室传导功能正常者应选用AAIRAAIR或或 DDDRDDDR。若伴房室传导阻滞，则。若伴房室传导阻滞，则选用选用DDDRDDDR或或 VVIRVVIR。(3)(3)病态窦房结综合征表现持续、心室病态窦房结综合征表现持续、心室率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室率很慢的心房颤动、心房扑动或频发室上性心动过速及巨大右心房者应选用上性心动过速及巨大右心房者应选用VVIRVVIR。(4)(4)心动过缓与心动过速交替发作心动过缓与心动过速交替发作,心动心动过速为快速房颤或室上性心动过速者可过速为快速房颤或室上性心动过速者可选用选用 DDIDDI或或DVIDVI，可以用，可以用
14、 VVIVVI。(5)(5)房室结或心室逸搏节律者可用房室结或心室逸搏节律者可用DVIDVIDVIRDVIR或或 DDDRDDDR。七七.术前准备术前准备 备皮备皮 过敏试验过敏试验 青霉素皮试青霉素皮试 碘过敏试验碘过敏试验 消毒 消毒消毒-环氧乙烷环氧乙烷 八方法八方法 1.1.静脉静脉:(1)(1)临时起搏临时起搏:颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。(2)(2)永久起搏永久起搏:头静脉头静脉 颈外静脉颈外静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。锁骨下静脉穿刺法锁骨下静脉穿刺法 心室起搏 心房起搏 双腔起搏 2.2.定位定位:(1 1).x x线定位线定位 正位透视或拍片示电极
15、监尖端呈柔和弧形正位透视或拍片示电极监尖端呈柔和弧形,接接近膈肌近膈肌,侧位上电极尖端指向胸骨侧侧位上电极尖端指向胸骨侧。定位定位 (2 2).起搏阈值起搏阈值（起搏心房或心室的最低起搏心房或心室的最低电压或电流电压或电流)最初起搏阈值在最初起搏阈值在1 1mAmA或或1 1.5 5V V以内以内。定位 (3 3).心 腔 内 心 电 图心 腔 内 心 电 图 心腔内心电图呈心腔内心电图呈rS,SrS,S波深达波深达6 61010mV,STmV,ST段段抬高抬高3 3 5 5mVmV。3.囊袋制作囊袋制作 锁骨中外锁骨中外1/3下方下方2cm,胸大肌肉表面胸大肌肉表面 起搏心电图 房室顺序起搏
16、 九九.术中注意事项术中注意事项 (1 1).无菌操作无菌操作 (2).心电监护心电监护 (3).起搏电压调至起搏电压调至5V，观察有无膈肌刺激观察有无膈肌刺激。(4).深呼吸和咳嗽深呼吸和咳嗽，观察心腔内心电图是否观察心腔内心电图是否稳定稳定。十十.术后护理术后护理 (1 1).平卧或左侧卧位平卧或左侧卧位;(2 2).心电监护心电监护 (3 3).切口沙袋压迫止血切口沙袋压迫止血6 6小时小时 (4 4).应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染 (5).避免接触磁铁和高频电流避免接触磁铁和高频电流 十一十一.并发症并发症 1.1.右心导管插管并发症右心导管插管并发症 静脉痉挛静脉痉挛 静脉撕裂静脉撕裂 静脉炎静脉炎 静脉血栓形成静脉血栓形成 (2).(2).血栓性静脉炎血栓性静脉炎,肺梗塞肺梗塞 (3).(3).电极移位电极移位 (4).(4).阈值升高阈值升高 (5).(5).膈肌痉挛膈肌痉挛 (6).(6).心室穿孔心室穿孔 (7).(7).脉冲发生器故障脉冲发生器故障 2.2.感染感染 操作时间过长操作时间过长 消毒不严消毒不严 患者抵抗力低患者抵抗力低 Case1.Case1