1、产后出血产后出血 Postpartum hemorrhage 甘肃省妇幼保健院产科甘肃省妇幼保健院产科 何晓春何晓春 Case Report 孕妇孕妇23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛岁，因孕足月，规律下腹部疼痛2小时于下午小时于下午17:00收入院。入院时宫口开大收入院。入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续。胎心监护胎心持续160-170次次/分分，宫缩时无减速，宫缩时无减速 19:30自然破水，羊水约自然破水，羊水约100ml，度污染，查宫口近全度污染，查宫口近全 20:00胎儿娩出，新生儿胎儿娩出，新生儿Apgar评分评分1分钟分钟6分，分，10分钟分钟10分分 问题：是否存在高风险因素
2、？问题：是否存在高风险因素？10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤3cm，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后在胎儿娩出后20分钟时产妇烦躁不配合分钟时产妇烦躁不配合 问题：诊治思路？问题：诊治思路？如何处理？如何处理？吸取经验教训？吸取经验教训？可否早期诊断？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？产 后 出 血 PPHPPH是分娩期的严重并发症，造成是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡孕产妇死亡的主要原因，的主要原因，在世界上发展中国家大约有在世界上发展中国家大约有28%28%的的孕
3、产妇死于产后出血。也就是说，每年有孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.512.5万万名名产妇因此而死亡产妇因此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后产后出血出血造成的孕产妇死亡率为造成的孕产妇死亡率为34.1/1034.1/10万，万，占我国占我国目前孕产妇死亡的目前孕产妇死亡的首位首位 保障保障“母亲安全母亲安全”目前已经成为全世界的共目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。产后出血（产后出血（PPH
4、）定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理 一、定义（一、定义（definition）PPH：胎儿娩出后胎儿娩出后2 2小时小时内阴道出血内阴道出血400ml400ml或胎儿娩出后或胎儿娩出后2424小时小时内阴道内阴道出血出血500ml500ml 晚期产后出血：晚期产后出血：娩后娩后2424小时小时到产后到产后 6 6周内周内发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血 二、发生率二、发生率(morbidity）全国全国产后出血防治协作组产后出血防治协作组83838484年的研究结果，年的研究结果，产后出血的发生率为产后出血的发生率为12.8%12.8%（称重法和容积法）（称重法和容积法
5、）国外国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为为18%18%晚期产后出血的发生率：晚期产后出血的发生率：0.3%0.3%-0.7%0.7%，产后产后2 2周左周左右右 三、病因（三、病因（etiology ）子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：约占约占80%80%胎盘因素：胎盘因素：占产后出血致死病例的占产后出血致死病例的 1/31/31/21/2，包括胎盘滞留、粘连、，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留 软产道损伤：软产道损伤：如宫颈如宫颈3 3、9 9点处；点处；阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见 凝血机制障碍：凝血机制障碍：见于见于DICDIC
6、、血液病等、血液病等 子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力病因 全身性因素全身性因素 产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂 产程过长或难产产程过长或难产 产妇体力衰竭产妇体力衰竭 合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病 局部因素局部因素 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良 子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血 胎盘因素胎盘因素 (1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连胎盘粘连 (5)胎盘植入胎盘植入 (6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留 软产道裂伤软产道裂伤 会阴、阴道
7、、宫颈裂伤，严重者会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁甚至盆壁 凝血功能障碍凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC 四、四、临床表现及诊断临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估准确评估产后出血产后出血 诊断步骤诊断步骤 临床表现及诊断临床表现及诊断 产后出血
8、测量方法产后出血测量方法 容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法 休克指数休克指数 SI=0.5SI=0.51 1 20%20%（500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030%30%（100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050%50%（150015002000ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070%70%（250025003500ml3500ml）血色素血色素：每下降：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml 红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）血球压积
9、：下降血球压积：下降3%约失血约失血500ml 失血性休克的分级失血性休克的分级 分级分级 SI 失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状 I(I(代偿代偿性性)0.5-1 30 轻度焦虑(轻度轻度)1 1000-1500 15-25%100 下降 20-30 20-30 焦虑,易激(中度中度)1-1.5 1500-2000 25-30%120 显著 下降 30-40 5-20 萎靡(重重度度)1.5-2 2000 35-45%140 极度 下降 40 无尿 昏睡 临床表现及诊断临床表现及诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏
10、力 症状：症状：间歇性阴道流血间歇性阴道流血 体征：体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清宫底高，轮廓不清 诊断：诊断：症状，体征，收集阴道出血症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素：胎盘因素：症状：症状：胎盘娩出前阴道多量流胎盘娩出前阴道多量流 血血，多伴有宫缩乏力多伴有宫缩乏力。诊断：诊断：检查娩出的胎盘胎膜检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断临床表现及诊断 软产道裂伤软产道裂伤 症状：症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：诊断：会阴裂伤：按程度分会阴裂伤：按程度分3度度 I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜
11、撕裂，未达肌层，一般出血不多度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多 度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂上撕裂 度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤(后者后者又称会阴又称会阴IV度撕裂）度撕裂）临床表现及诊断临床表现及诊断 临床表现及诊断临床表现及诊断 凝血功能障碍凝血功能障碍 症状：症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见表现为全
12、身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断：诊断：病史，实验室检查病史，实验室检查 五、预测五、预测（prognosticate）病史：病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体：查体：子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查：辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（血小板少，血清一氧化氮（NONO）、）、一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）增高）增高 产程情况：产程情况：产程延长、手术助产产程延长、手术助产 产后出血的预测表产后出血的预测表 六、预防六
13、、预防（prevention）产前预防：产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免术时机，避免软产道裂伤软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，出血量，应用宫缩剂、按摩乳头应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征
14、、宫缩和阴 道流血情况，道流血情况，产后在产房至少观察产后在产房至少观察2 2小时小时 处理处理 针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：2.2.胎盘因素：胎盘因素：3.3.软产道损伤：软产道损伤：4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：晚期产后出血：子宫收缩乏力性出血的处理子宫收缩乏力性出血的处理 加强宫缩是最迅速有效的止血方法加强宫缩是最迅速有效的止血方法 手法按摩子宫手法按摩子宫 应用宫缩剂应用宫缩剂 宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布 血管结扎术血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞介入栓
15、塞 子宫切除子宫切除 按摩子宫按摩子宫(Massage)宫缩剂宫缩剂 通用名 缩宫素 卡贝缩宫素 欣母沛 米索 卡孕栓 用法 肌肉、静脉 单次静脉 肌肉 口服、直肠 含服直肠阴道 用量 10U 100g 250g 200-600g 1mg 24h总量 60U 100g 2mg 600g 3mg 起效时间 3-7分 5-7分 2分 2-3分 10分 10分 持续时间 30-60分 12小时 2小时 不详，2小时？2-3小时 应用特点 作用温和 受体饱和性 一线预防用药 单次给药 预防用药 初步止血后预防后续再出血 强而有力 发生大出血时治疗性用药 缩宫素缺乏时替代应用 预防性用药 需提前给药 作
16、用较强，预防性用药 需提前用药 作用部位 仅对子宫体有作用，对子宫下段差 同缩宫素 宫体和子宫下段 软化宫颈。增强宫体张力和宫内压 宫体和子宫下段 副作用 个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒 同缩宫素 恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等 胃肠道反应较重，发热、寒战 舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻 宫腔填纱宫腔填纱 78cm宽，宽，57m长，长，46层大纱条层大纱条 由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔 适用于剖宫产术中适用于剖宫产术中 宫腔填纱宫腔填纱 记录宫底高度记录宫底高度 预防感染预防感染 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫腔填纱 注意隐性出血注意隐性出血 （4）血管结扎术）血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 子宫B-Lynch缝合术 选择性血管造影