1、无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用 陈巧红陈巧红 。1.1.概念概念 它是一种不利用气管插管（切开）的通气支持形式。2.2.优点（优点（比较比较IPPVIPPV）避免气管插管或有创通气引起的并发症:口腔和气管(喉，声带）的损伤，VAP(呼吸性相关性肺炎）发生率低。撤机容易且简单。NPPV的相关参数的相关参数 1.触发相关（触发相关（I-trigger)2.控制相关：吸气相正压控制相关：吸气相正压(IPAP)呼吸相正压呼吸相正压(EPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise time)吸气时间（吸气时间（Ti）3.切换相关（切换相关（E-trigger）4.氧气浓度（氧气浓度（Fio2）相关参数
2、的设置相关参数的设置 一一.IPAP(4-25):1.改善通气改善通气降降PaCO2IPAP与与EPAP的压差送气的压差送气 2.大小决定潮气量初始值设大小决定潮气量初始值设4-8厘米水柱经过厘米水柱经过5-20分分钟调试逐步增加到合适水平（以钟调试逐步增加到合适水平（以2-3厘米水柱厘米水柱/次的压力次的压力递增使递增使SPO290%）3.最大不超过最大不超过25厘米水柱以免超过食道下端喷门括厘米水柱以免超过食道下端喷门括约肌张力而硬气胃肠胀气。约肌张力而硬气胃肠胀气。二二.EPAP（4-6）:1.能解除上气道阻塞，扩张低通气的肺泡改善顺应能解除上气道阻塞，扩张低通气的肺泡改善顺应性性 2.
3、能改善氧合能改善氧合:保持肺泡开放，增加保持肺泡开放，增加PaO2 3.初始值设初始值设4厘米水柱厘米水柱 三三.呼吸频率呼吸频率:机子的后备通气。机子的后备通气。四四.Rise time(压力上升时间）压力上升时间）指指触发吸气后压力达到的速度触发吸气后压力达到的速度 1.压力上升的时间，通常为压力上升的时间，通常为0.05-0.1秒秒 2.压力上升的斜率，通常为压力上升的斜率，通常为75%（若患者自己呼吸频率（若患者自己呼吸频率过快可调大些来满足患者吸气的需要达到人机协调的目的过快可调大些来满足患者吸气的需要达到人机协调的目的 五五.Ti（吸气时间）：（吸气时间）：0.8-1.2秒秒 六六
4、.吸气流量：吸气流量：递减型递减型,峰值峰值40-60L/分分 七七.潮气量：潮气量：6-10Ml/Kg 决定因素：决定因素：身高？身高？体重？体重？身高决定预期体重身高决定预期体重(PBW)，成人计算公式，成人计算公式 男男 PBW（Kg）=50+0.91(身高身高-152.4）女女 PBW（Kg）=45.5+0.91(身高身高-152.4)机械通气时潮气量按机械通气时潮气量按PBW来来估算估算 NPPV上机的操作程序：（简上机的操作程序：（简说）说）1.判定上机判定上机 2.做好宣教解析工作，体位取做好宣教解析工作，体位取坐位或半坐位坐位或半坐位(头高头高30以上注以上注意上气道顺畅，防误
5、吸，有利意上气道顺畅，防误吸，有利于通气）闭口用鼻吸气。于通气）闭口用鼻吸气。3.选择合适的连接器（鼻罩，选择合适的连接器（鼻罩，口鼻罩或接口器口鼻罩或接口器)4.选呼吸机型及合适的模式选呼吸机型及合适的模式 5.开机选模式设参数（小参数）开机选模式设参数（小参数）再关机再关机 6.正确佩戴头带及面罩正确佩戴头带及面罩 7.再开机试调节参数，观察再开机试调节参数，观察？误区一误区一：先开机，后戴面罩先开机，后戴面罩 先开机而没戴面罩会造成很大的漏气量，机子无法识别是漏气还是患者还没带，而机子本身会有漏气补偿功能，而漏气补偿实际是流速补偿，通过流速来达到压力，导致面罩内的峰流速大让患者感觉“风太
6、大”。漏气是无创通气效果和舒适度的重要因素，所以不要在开机漏气的情况下佩戴面罩 1.非正常漏气(漏气：分允许性和非允许性漏气）会使基线飘移造成触发迟钝甚至不同步导致患者不能顺利排出CO2 正确方法：1.适当提高呼气压力EPAP常用（5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被从排气孔挤出而减少重复吸收.2.加大压差（即提高吸气压力IPAP,二型呼吸衰竭压差不能少于10厘米水柱）提高有效分钟通气量(即加大机器辅助呼吸做功）。1.呼气压过低会增加患者的重复呼吸量，患者呼出的CO2会因EPAP过低留在面罩里吸气时又被重复吸收，同时过低的EPAP不利于克服內源性PEEP，二型呼衰一般EPAP设为5-6
7、厘米水柱较好.2.方法：同上 1.晚上患者入睡后呼吸中枢神经兴奋性低，容易引起呼吸抑制，低通气的话CO2潴留及缺氧问题将更严重，尤其是OSAS睡眠呼吸暂停综合症病人当他们使用CPAP（持续气道正压）模式时。2.晚上可使用无创呼吸机治疗而且所需要的压力要大于白天。误区五误区五：提高吸气压力会使患者不耐受提高吸气压力会使患者不耐受 真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：1.机器同步性不好即人机不协调，导致患者呼吸更费力 2.漏气量过大，前面提到的“风太大”3.压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”（因为潮气量是由压力差产生的）4.正确的方法，除正常排气孔漏气外尽量避免额外漏气，允许
8、性漏气一般低于50L/分，可参照潮气量调节压力，足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键。误区六误区六:患者上机后首先关注是否“舒服”患者上机后首先关注是否“舒服”1.任何人带上面罩都会感觉不舒服，能使患者感觉舒服的其实是患者病情的好转，在上机的时候询问患者会因张口说话引起漏气及人机对抗导致患者不舒服拒绝上呼吸机。正确方法;1.上机后首先要关注“效果”患者的血氧是否提高，心率与呼吸是否减慢，血压是否稳定，上机1-2小时后可检查血气。2.参照潮气量及呼吸波形调节压力等参数，调节后20分钟左右会随着患者缺氧及呼吸困难好转有舒服的感觉 NPPV的并发症及防治的并发症及防治 1.严重的胃肠胀气：避免碳酸饮
9、料摄入，严重的胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免由口吸气，间断使用避免由口吸气，间断使用NPPV，避免，避免IPAP大于大于25厘米水柱。厘米水柱。2.误吸误吸:注意体位（床头抬高注意体位（床头抬高30度以上度以上)3.口鼻咽干燥：避免过多漏气，间隔时口鼻咽干燥：避免过多漏气，间隔时间喝水排痰，使用加温加湿器间喝水排痰，使用加温加湿器 4.面罩压迫鼻面部皮肤损伤：选择合适面罩压迫鼻面部皮肤损伤：选择合适的鼻面罩调整固定带的松紧适宜，的鼻面罩调整固定带的松紧适宜，间歇松开面罩间歇松开面罩 5.排痰障碍：保证足够的液体量，多饮排痰障碍：保证足够的液体量，多饮水，使用加温加湿器，间歇咳嗽排痰水，使用加
10、温加湿器，间歇咳嗽排痰 保证痰液引流通畅。保证痰液引流通畅。6.幽闭恐惧症：耐心的教育和解释，给幽闭恐惧症：耐心的教育和解释，给患者试上机先体验一下。患者试上机先体验一下。7.气压伤：合并肺大胞的需要警惕，不气压伤：合并肺大胞的需要警惕，不应过分追求通气状况的改善而提高应过分追求通气状况的改善而提高 气道压力。气道压力。一一.撤机撤机 逐步减压力到逐步减压力到5-8厘米水柱，改鼻导管，面罩吸氧厘米水柱，改鼻导管，面罩吸氧 二二.总结总结 NPPV的目的的目的 1.PaO250-60CmHg 方法：提高方法：提高 IPAP，提高，提高 EPAP，提高，提高FiO2 2.使使PaCO2有所降低有所降低 方法：提高方法：提高IPAP 减少重复吸收减少重复吸收 控制控制FiO2，使，使PaO2维持在维持在50-60CmHg