1、从全省关于血液透析室与新从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈生儿科专项检查情况通报谈 医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 湖南省卫生厅湖南省卫生厅 曾清曾清 内内 容容 提提 要要 一、近年来国内发生的医疗安全事件集录一、近年来国内发生的医疗安全事件集录 二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报 三、三、医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 医疗安全事件集录（一）医疗安全事件集录（一）20092009年年3 3月月3030日，卫生部通报了山西省太原日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透公交公司职工医院及山西煤炭中心医
2、院血液透析中发生的严重医院感染事件。析中发生的严重医院感染事件。医疗安全事件集录（二）医疗安全事件集录（二）20092009年年3 3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成院感染事件，造成5 5名新生儿死亡。名新生儿死亡。医疗安全事件集录（三）医疗安全事件集录（三）20082008年年9 9月西安交通大学医学院第一附属医院发月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成生重大医院感染事件，造成8 8名新生儿死亡。名新生儿死亡。医疗安全事件集录（四）医疗安全事件集录（四）20082008年年9 9月月3 3日至日至1010月月1010日日
3、,福建省三明福建省三明市第二医院陆续发生市第二医院陆续发生4 4起患者在施行麻醉术起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。抢救无效死亡的事件。医疗安全事件集录（五）医疗安全事件集录（五）20052005年年1212月，安徽省宿州市立医院月，安徽省宿州市立医院1010名白内障超声名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中乳化手术患者，由于感染严重，其中9 9名患者被施行名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。医疗安全事件集录（六）医疗安全事件集录（六）19981
4、998年年4 4月至月至5 5月，深圳市妇月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院发事件，该院19981998年年4 4月月3 3日至日至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，发生例，发生感染感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%56.85%。：上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建前一些医院在发展中没
5、有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。我省尽管还没有被全国通报的医疗安全事件，我省尽管还没有被全国通报的医疗安全事件，但通过去年底的全省医院感染专项检查及今年但通过去年底的全省医院感染专项检查及
6、今年4月月份进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有份进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严关部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感感染事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件）。染事件）。我省医疗安全形势同样严峻我省医疗安全形势同样严峻 针对暴露出的问题，各级卫生行政部门针对暴露出的问题，各级卫生行政部门和医疗机构要和医疗机构要引以为戒，举一反三引以为戒，举一反三，认真，认真从中汲取教训，做到后事不忘前
7、事之师，对从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的警觉的警觉 我省血液透析室新生儿科我省血液透析室新生儿科 专项检查情况通报专项检查情况通报 基本情况基本情况 主要成绩主要成绩 存在的主要问题存在的主要问题 基本情况基本情况 为督促、指导全省各级卫生行政部门和各级医疗为督促、指导全省各级卫生行政部门和各级医疗机构从上述严重医院感染事件中汲取教训、引以为机构从上述严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，切实加强血液透析室、新生儿科（室）的管理，戒，切实加强血液透析室、新生儿科（室）的管理，确保医疗质量与安全，我厅从全省三级
8、医院抽调血确保医疗质量与安全，我厅从全省三级医院抽调血液透析、新生儿、医院感染控制等方面的液透析、新生儿、医院感染控制等方面的3030余名专余名专家，组成家，组成1414个检查组，于个检查组，于20092009年年5 5月月1313日日-2323日对全日对全省血液透析室、新生儿科（室）的医疗质量与安全省血液透析室、新生儿科（室）的医疗质量与安全管理工作进行了一次全面、深入的检查。管理工作进行了一次全面、深入的检查。基本情况基本情况 此次检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗此次检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗活动的活动的147147所医疗机构（中南大学湘雅二医院、岳所医疗机构（中南大学湘雅二
9、医院、岳阳市一人民医院、湘乡市人民医院因于今年阳市一人民医院、湘乡市人民医院因于今年4 4月份月份接受了医疗安全百日安全检查卫生部抽查，未纳入接受了医疗安全百日安全检查卫生部抽查，未纳入此次检查之列），其中，三级医疗机构此次检查之列），其中，三级医疗机构3131 所，二所，二级医疗机构级医疗机构109109所，一级医疗机构所，一级医疗机构7 7所。所。基本情况基本情况 检查主要内容：检查主要内容：为血液透析室与新生儿科的建筑布局、工作流为血液透析室与新生儿科的建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、制度建设与落实、标准程、设备设施、人员管理、制度建设与落实、标准规范执行、技术操作规程等。规范执
10、行、技术操作规程等。基本情况基本情况 从检查的整体情况来看，通过连续四年的医院从检查的整体情况来看，通过连续四年的医院管理年活动及管理年活动及20082008年底至年底至20092009年初的医疗安全百日年初的医疗安全百日专项检查活动，特别是从全国医院感染恶性事件中专项检查活动，特别是从全国医院感染恶性事件中汲取教训、举一反三，各级医疗机构加大了医疗安汲取教训、举一反三，各级医疗机构加大了医疗安全管理力度，在保障血液透析与新生儿诊疗安全方全管理力度，在保障血液透析与新生儿诊疗安全方面取得了一定的成效。面取得了一定的成效。基本情况基本情况 检查的检查的147 147 所医疗机构中，得分在所医疗机
11、构中，得分在8080分以上的分以上的医疗机构占医疗机构总数的医疗机构占医疗机构总数的50%50%以上；也有以上；也有2 2所二级所二级医疗机构和医疗机构和1 1所一级医疗机构，由于存在较多问题，所一级医疗机构，由于存在较多问题，根据有关标准规范，检查专家认为暂不具备开展血根据有关标准规范，检查专家认为暂不具备开展血液透析诊疗活动的基本条件，由当地卫生行政部门液透析诊疗活动的基本条件，由当地卫生行政部门在检查现场下达了停业整顿书。在检查现场下达了停业整顿书。基本情况基本情况 新生儿科检查对象为全省所有开展了血液透析新生儿科检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗活动医疗机构的新生儿科（或新生儿室、新
12、生诊疗活动医疗机构的新生儿科（或新生儿室、新生儿病房）儿病房）在被检查的在被检查的147147所医疗机构中，有所医疗机构中，有4141所医疗机所医疗机构设置了独立的新生儿科，大部分医疗机构是在儿构设置了独立的新生儿科，大部分医疗机构是在儿科内分区设置新生儿室或新生儿病床。科内分区设置新生儿室或新生儿病床。主要成绩主要成绩 各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血液透析和新生儿科诊疗工作。液透析和新生儿科诊疗工作。一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市
13、州卫生局的监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已经进行了相应检查。已经进行了相应检查。二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎事件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。实实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。存在的主要问题存在的主要问题 1 1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够 部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液透
14、析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风血液透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设险没有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上备设施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马，存在的安全隐患怵目惊心。马，存在的安全隐患怵目惊心。2 2、血液透析室规范化管理工作、血液透析室规范化管理工作起步晚，质量控制薄弱，诸多环节起步晚，质量控制薄弱，诸多环节存在安全隐患存在安全隐患 一是建筑布局不合理、基本条件不完善：一是建筑布局不合理、基本条件不完善：部分医院血液透析室工作人员与患者共用部分医院血液透析室工作人员与患者共
15、用一个通道，有的医院治疗室与患者透析房间，一个通道，有的医院治疗室与患者透析房间，水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透析等析等 二是专业技术人员配备不能满足血液二是专业技术人员配备不能满足血液透析诊疗需要透析诊疗需要 部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配备专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护备专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护士配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及士配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及血液透析机
16、维护工作由护士承担等。血液透析机维护工作由护士承担等。部分医疗机构未严格执行部分医疗机构未严格执行医院感染管理办法医院感染管理办法的有关规定，的有关规定，没有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术没有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术规范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液规范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液透析前进行透析前进行HCVHCV、HBsAgHBsAg、HIVHIV实验室检测及定期复查制度、血液透实验室检测及定期复查制度、血液透析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管制析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管制度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员体度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员体检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血液检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血液透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次性透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次性透析用品无注册制或