1、儿科 2008级首医燕京医学院实习生 教学查房 首都医科大学大兴医院儿科 高翠敏 新生儿黄疸的诊治 本次教学查房目的 掌握新生儿黄疸的诊治 掌握新生儿溶血病的诊治 考察与示范新生儿查体,目测皮肤黄染程度 熟悉胆红素脑病的临床表现 了解新生儿黄疸的诊疗现状及新进展 实习生汇报病历 时间:12分钟 上级医师补充 时间:3分钟 问诊与体格检查 时间:25分钟 问诊 1.一般项目；2.主诉：13个主要症状体征及时间；3.现病史：起病；到就诊时间；主要症状特点；病因与诱因；发展演变；伴随症状；诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。4.既往史；5.个人史；6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。查体 1.一般状况
2、：是足月还是早产,反应状态 2.皮肤：皮肤黄染范围及程度,皮肤黄染是阳黄还是暗黄,有无苍黄 3.头颅：头颅有无肿物；囟门张力 4.心肺腹：注意心率,肝脾;脐带 5.神经系统：原始反射。讨论:60分钟 病例特点 重要辅助检查及意义 诊断依据 鉴别诊断 治疗 预后和并发症 病例特点 患儿出生胎龄,胎次,分娩方式,母亲用药情况，母孕期有无发热感染病史？母亲血型？有无输血史？患儿有无宫内缺氧及生后窒息史?胎便排泄情况？喂养情况？皮肤黄染出现时间？进展速度？有无发热？惊厥？查体:精神状态？皮肤黄染范围,黄染特点，肌张力，原始反射？化验检查：血清总直胆红素值？病历特点:1 患儿,女,出生3天.2 第一胎,
3、胎龄40周，自然分娩。出生体重3200克，无宫内窘迫和生后窒息。羊水清亮。3 出生31小时出现皮肤黄染，逐渐加重。无发热，吃奶好，出生第一天开始排胎便，现已排尽。4 查体：精神反应好，颜面、躯干皮肤橘黄，四肢皮肤淡黄，手足心皮肤淡黄，巩膜黄染。四肢肌张力正常，拥抱、握持、吸吮、觅食反射正常引出。5 化验检查：血清总胆红素274 mol/L，母亲血型O型。辅助检查 血常规:血色素226g/L,网织红细胞 血生化:总胆红素290,直接胆红素5.2 溶血试验:直接抗人球蛋白试验(+),间接抗人球蛋白试验(+),放散试验(+).诊断依据 第一胎,出生31小时出现皮肤黄染 存在母子血型不合,母亲血型O型
4、,患儿血型B型.血清总胆红素290.7 mol/L,直接胆红素5.2mol/L.溶血筛查试验直接抗人球蛋白试验,放散试验阳性.1 生理性黄疸:50-60%足月儿,80%早产儿可出现.特点:一般情况好;足月儿生后2-3d出现,4-5d达高峰,2W内消退,早产儿延迟到3-4周;每日胆红素生高85mol/L;血清胆红素足月儿205mol/L 早产儿257mol/L;2 病理性黄疸 出现早：24小时内 程度重：血清胆红素足月儿 221 mol/L 早产儿257 mol/L进展快：每天升高 85mol/L 持续时间长:足月儿 2W 早产儿 4W 黄疸退而复现 D-BIL34mol/L 杨锡强、易著文教授
5、主编全国高等教材儿科学第六版 鉴别诊断 生理性黄疸 新生儿溶血病 新生儿肝炎 治疗 蓝光治疗 药物治疗 换血疗法 光照疗法:设备：光疗箱,光疗灯,光疗毯.原理:胆红素吸收光线以波长450-460nm的光线作用最强.蓝光波长425-475nm.胆红素经光疗后变构,经胆汁排泄至肠腔.适应症:未结合胆红素增高者 方法:单面,双面(上下灯管距床面距离分别为40cm,20cm).足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/dl）（2001年发表）时龄h 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 6 9 12 15 48 9 12 17 20 72 12 15 20 25 72 15 17 22 25 24小
6、时 48小时 72小时 GW/BWW 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28/1000 1-5 5-7 5-7 7-9 7-9 9-10 31/1500 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-15 34/2000 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-17 36/2500 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18 早产儿黄疸干预推荐方案（mg/dl）光疗副作用：发热、皮疹、腹泻；核黄素缺乏；低钙；青铜症（直胆增高达4mg/dl）此外：DNA和多种基因畸变、血小板改变及姐妹染色体交换等改变。药物治疗:1 酶诱导剂:苯巴比妥 2 白蛋白、血浆、免疫
7、球蛋白 3 阻止胆红素重吸收的药物：蒙脱石散 4 中药：三黄汤、茵栀黄 5 锡卟啉：血红素加氧酶抑制剂 新生儿治疗:换血治疗换血治疗:指征 1 产前已明确诊断,脐血Tbil4mg/dl.Hb0.75mg/dl 3 Tbil20mg/dl 4 已有早期胆红素脑病表现者 5 早产儿,合并缺氧,酸中毒,上一胎溶血严重应放宽指征.预后及并发症 胆红素脑病 胆红素脑病：指胆红素对基底节及各种脑干神经核毒性所致中枢神经系统临床表现。（2004年美国儿科学会指导方案）侵犯基底神经核（苍白球/丘脑下核）-肌张力异常，手足徐动；侵犯动眼神经核-斜视、凝视性瘫，不能上视；侵犯听神经（螺旋神经节，听神经细胞体）-神
8、经感觉性听力丧失，脑干诱发电位异常，耳声反射正常。儿科教科书中胆红素脑病分期：1 警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力，12-24小时。2 痉挛期：抽搐、角弓反张、发热.，12-48小时。3 恢复期：吃奶好转，肌张力恢复，抽搐减少。2W 4 后遗症期：四联症四联症-手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。釉质发育不良。医嘱格式 长期医嘱内容顺序：1、护理常规：如：“内科护理常规”等；2、护理级别；3、体位：如“半卧位”；4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；5、特殊护理：如血压监测等；6、特殊治疗如吸氧等；7、治疗。最新进展 黄疸的诊断 胆红素列线
9、图 胆红素脑病 新生儿黄疸的分类：目前：1 生理性黄疸 2 病理性黄疸 今后：新生儿黄疸 胆红素血症：高胆红素血症 重度高胆红素血症 极重度高胆红素血症 小时胆红素列线图 高危区：小时胆红素在95百分位以上 中间区：胆红素在40-95之间；高危中间区（75-95），低危中间区（40-75）低危区：胆红素值在第40百分位以下。之后97.3%仍留在低危区中，6.3%升至低危中间区。如何使用小时胆红素百分位值？列线图处于高危区，是急性胆红素脑病的危险因素；作为35周以上新生儿黄疸干预指标 判断之后总胆红素值趋势。急性胆红素脑病指生后1周出现的胆红素毒性的急性期表现；分为初期、中期、极期。初期：轻度迟
10、钝；轻度肌张力低下，运动减少；吸吮不 好，哭声稍高尖；中期：中度迟钝-激惹；肌张力变化不一，常增高，有些出现颈后仰-角弓反张；吸吮不好，哭声高尖；极期：极度迟钝至昏迷；肌张力常增高，有些出现颈后仰-角弓反张；不进食，哭声高尖。慢性胆红素脑病（核黄疸）-指胆红素毒性所致慢性、永久性临床后遗症；临床表现：1 锥体外系运动异常，手足徐动；2 注视异常，斜视及凝视性瘫，不能上视；3 听力异常，特别是神经感觉性听力丧失；4 智力发育障碍，仅少数为智力缺陷 高胆病因诊断 酶的研究 基因研究 溶血病的诊断：抗D浓度，IgG亚类-准确评估溶血程度 引起黄疸代谢病的诊断 美国儿科学会的两个指导方针：1994年指
11、导方针 1 目标：防止出现胆红素脑病 2 使用日龄胆红素值作黄疸诊断名词 3 制定干预原则和标准 2004年指导方针 1 目标：防止出现重度高胆红素血症（342mol/L）和预防胆红素脑病 2 提倡使用小时胆红素百分位值作黄疸诊断名词 3 发表小时胆红素列线图、光疗与换血的列线图 4 提出胆红素脑病新的分期法 5 引入循证医学方法 6 强调是多方责任和义务 答疑 总结 汇报病历 查体手法 病历书写 医得医风 思考题 新生儿黄疸的治疗目的 新生儿为何容易出现黄疸 胆红素脑病的临床表现 防治新生儿黄疸以下人员都有各自的责任和义务：新生儿科、儿科医生 产科、婴儿室 医务人员 社区医务人员 黄疸诊治现
12、状和面临挑战 生理性黄疸、病理性黄疸的诊断问题 黄疸干预标准 对核黄疸和胆红素脑病的认识 高胆红素血症的诊断技术 治疗 危险因素的评估和随访 主要内容 新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断 胆红素脑病 新生儿溶血病 母乳性黄疸 一新生儿黄疸相关知识复习 1 概述：胆红素的形成及代谢 2 新生儿胆红素代谢特点 3 新生儿黄疸分类 4 产生病理性黄疸的病因 5 黄疸的治疗 概述：胆红素的形成：血红素降解的最终产物 来源：1 衰老红细胞的血红蛋白（80%）2 旁路胆红素（3%）3 其他：肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白（20%）胆红素的结构：Z型胆红素：脂溶性 易透过生物膜 两种异构体：E型胆红素：水溶性，
13、不稳定 光红素：水溶性，不再逆转 胆红素在血清中存在的形式：1 未结合胆红素（间胆）2 游离胆红素 3 结合胆红素（直胆）4 与白蛋白共价联结的胆红素（delta胆红素）胆红素在肝内的代谢：1 肝细胞对胆红素的摄取：Y、Z受体蛋白 2 结合胆红素的形成：一系列酶反应 3 胆红素的排泄：经胆道排泄到肠内 衰老红细胞 75%含血红素的酶,细胞色素 血红蛋白 部分未成熟红细胞 25%血红素 血红素加氧酶 网状内皮系统 胆绿素 胆绿素还原酶 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)(Y,Z蛋白结合)葡萄糖醛酸转移酶 光面内质网 肝 葡萄糖醛酸胆红素(结合胆红素)B-葡萄糖醛酸苷酶 肠 胆红素 (未结合胆红
14、素)粪胆原(葡萄糖醛酸)尿胆原 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增多 肝细胞摄取胆红素能力低下 肝细胞结合胆红素能力不足 肝细胞排泄胆红素功能不成熟 肠肝循环的特殊性 病理性黄疸病因分类 胆汁排泄障碍 肝脏摄取结合胆红素功能低下 胆红素生成过多 胆红素生成过多：胆红素生成过多：1红细胞增多红细胞增多 2 血管外溶血血管外溶血 3 同族免疫性溶血同族免疫性溶血 4 感染感染 5 肠肝循环增加肠肝循环增加 6 血红蛋白病血红蛋白病 7 红细胞膜酶异常红细胞膜酶异常 肝脏摄取、结合胆红素功能低下：肝脏摄取、结合胆红素功能低下：1 缺氧缺氧 2 Grigler-Najjar综合征综合征：先天：先天UD
15、PGT缺乏缺乏1型型 常常隐隐2型常显型常显 3 Gibert综合征：肝细胞摄取胆红素功能障碍，称综合征：肝细胞摄取胆红素功能障碍，称先天性非溶血性未结合胆红素增高症。属常显先天性非溶血性未结合胆红素增高症。属常显 4 Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸综合征：家族性暂时性新生儿黄疸 5 药物：磺胺、水杨酸、维生素药物：磺胺、水杨酸、维生素K3、K4 6 其他：甲低、先天愚型其他：甲低、先天愚型 胆汁排泄障碍：胆汁排泄障碍：1 新生儿肝炎新生儿肝炎 2 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病 3 DubinJohnson综合征：先天性非溶血性结综合征：先天性非溶血性结合胆红素
16、增高症，肝细胞分泌、排泄合胆红素增高症，肝细胞分泌、排泄DBIL障障碍所致。碍所致。4 胆道阻塞：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿胆道阻塞：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 病史 体检 实验室检查 影像检查 其他：肝活检、呼气中CO测定、听视功能电生理检查 高胆血症诊断技术：呼出气体CO含量及血中碳氧血红蛋白含量检测：原理-胆红素代谢过程中从血色素转变为胆红素的同时产生内源性CO及CO与血红蛋白结合生成碳氧血红蛋白(COHb)，并经血液循环到肺，将CO释放出。可间接反映体内胆红素产生量，预测胆红素值 新生儿黄疸 24小时 2-7天 7天 新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断 24小时内出现：溶血 红细胞形态 G-6-PD缺乏 宫内感染 2-7天出现：生理性黄疸 母乳性黄疸 遗传性黄疸 母亲糖尿病 产程中过多的催产素 头颅血肿 新生儿窒息 感染 G-6-PD 出生7天以后的黄疸：生理性黄疸 母乳性黄疸 遗传性黄疸 胆汁淤积 胆道闭锁 新生儿肝炎 宫内感染 出生后感染 G-6-PD 体格检查 据黄疸部位估计血清胆红素 1头颈部 2 躯干上半部 3 躯干下半部及大腿 4 上肢及膝关节以