1、伤寒及副伤寒伤寒及副伤寒 Typhoid ever and Paratyphoid Fever 宜宾市第二人民医院感染科宜宾市第二人民医院感染科 陈强陈强 伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。病变主要特点是全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。伤寒一种古老的传染病。据考证，张仲景著伤寒论中所描述的缓脉型伤寒可能就是今日所说的伤寒。临床特征为持续发热、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等，终年均可发病，但以夏秋季为多。病后可获得持久免疫力。1659年，英国内科医生年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述
2、具有持首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever.命名命名 西医：西医：typhoid fever 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。热症状的疾病。1873 英国内科医生英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、变化是小肠淋巴
3、组织的增生、坏死。坏死。病原学病原学（Etiology）1877年年 Karl Joseph Eberth和和 Robert Koch从伤寒病人粪从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌能运动杆菌 1884年年 Georg T.A.Gaffky在在德国从病人脾脏中分离出并进德国从病人脾脏中分离出并进一步证实是伤寒的致病菌。一步证实是伤寒的致病菌。1913学术界规定将所有可运动学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。沙门菌。沙门菌感染的历史回顾 沙门菌感染的历史很
4、久远，但何时出现伤寒目前尚无定论。我国对伤寒的研究伤寒目前尚无定论。我国对伤寒的研究可上溯至可上溯至内经内经。从古老文献中可以。从古老文献中可以看到希波克拉底曾描述过一种可能是伤看到希波克拉底曾描述过一种可能是伤寒的病例。寒的病例。1607-1624年导致年导致6000多名来自旧大陆的多名来自旧大陆的定居者死亡的原因就是伤寒。定居者死亡的原因就是伤寒。沙门菌感染的历史回顾 1724年8月，位于美国弗吉尼亚州的威廉斯城堡遭受了伤寒的侵袭，造成30%的居民死亡。1906年美国发生了历史上著名的“伤寒玛丽”事件，当时纽约市有一名厨师是伤寒细菌携带者名叫玛丽.梅隆(Mary.Mallon)，先后给数家
5、人当厨师，结果传染了47人，并导致3人死亡。师 另一位健康带菌者托尼 拉贝尔(Tony Labella)造成122人生病，5人死亡。那时估计仅纽约城就报告有30004500名伤寒病例，并且约3的伤寒患者变为伤寒携带者。1914年第一次世界大战初期，塞尔维亚战俘营里伤寒病流行并扩散至周边居民区内，结果仅6个月时间便夺去15万人的生命。随后，此次暴发的伤寒迅速传染开来，很快在东欧国家蔓延，直至传播到了俄国。一战期间所发生的这次伤寒大流行造成300万人死亡。1934年和1937年，中国西藏两次伤寒大流行，仅拉萨的死亡人数就达5000余人。1964年，苏格兰有500人是食用了进口的牛肉罐头后感染的伤寒
6、，这批罐头在阿根廷进行加工的整个环境是经过了消毒的，但用来冷却罐头的河水受到了污染，最后证明是罐体上用显微镜才看得见的焊合处存在的细微裂缝导致了罐内食物的污染。1972年，墨西哥的伤寒大流行造成10万例感染病例，其中有14000人死亡。此次伤寒发病迅猛，导致多种抗生素医治失效。1973年在美国的佛罗里达，仅一名带菌者就引发了222例伤寒病例。20世纪初，英国医生赖特（18611947）研制出伤寒疫苗，在第一次世界大战时，这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。在20世纪大部分时间里，伤寒在发展中国家所占比例很大。据估计，全球每年平均10万个人中有30
7、0例伤寒，即每年有1500万例伤寒。遭受污染的食物可以看成是滋生并散布伤寒沙门菌的重要源头，这也是很多次伤寒大规模暴发的主要原因。每当必要的卫生屏障突然失去作用时，伤寒就会从传播变成大流行。伤寒也是战争和贫穷的附庸，在14、15、16世纪，每一次伤寒都随战争而暴发。而伤寒疫苗的研制成功，使人类看到大规模战胜疾病的曙光。病原体 伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，呈短杆状，不形成芽孢，无荚膜，有鞭毛，革兰染色阴性。为需氧及兼性厌氧菌，在普通培养基上可生长，在含胆汁的培养基上生长更好。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 伤寒杆菌抗原特性 主要抗原有：主要抗原有：（1）菌体“）菌体“0”抗原抗原诱生相
8、应诱生相应“O”抗体抗体 （2）鞭毛“）鞭毛“H”抗原抗原诱生相应诱生相应“H”抗体抗体 （3）表面“）表面“Vi”抗原抗原诱生相应诱生相应“Vi”抗体抗体 生存能力：生存能力：伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可周，在粪便中可存活存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，阳光直射数小时死亡，60度水中度水中10余分余分钟或煮沸可灭菌。钟或煮沸可灭菌。流行病学流行病学Epidemioligy
9、传染源传染源：患者和带菌者是本病的传染源：患者和带菌者是本病的传染源 病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第程第1周末开始从周末开始从 尿排菌，故整个病程中尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的均有传染性，尤以病程的2-4周内传染性周内传染性最大。约最大。约2%一一5%的患者可持续排菌的患者可持续排菌3个个月以上，称为慢性带菌者，是伤寒传播月以上，称为慢性带菌者，是伤寒传播和流行的主要传染源，以胆囊带菌居多。和流行的主要传染源，以胆囊带菌居多。有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症）有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。的伤寒病人则
10、易成为慢性带菌者。传播途径传播途径:伤寒杆菌随患者或带菌者的伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要的原因，水和食物污染是暴发流行的主要的原因，散发病例以日常接触传播为主。散发病例以日常接触传播为主。易感人群易感人群：儿童及青壮年发病较多，老儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。的病人可再次得病。流行特征流行特征:终年可见终年可见,夏秋季最多，发病高夏秋季最多，发病高峰在北
11、方地区常较南方迟峰在北方地区常较南方迟1-2个月，儿童个月，儿童和青壮年发病居多和青壮年发病居多.发病机制、病理解剖 发病机制 伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒力以及人体的免疫力。伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血液而引起短暂的菌血症，即第一次菌血症，此阶段病人并无症状，相当于临床上的潜伏期。发病机制 伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊，
12、肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝、脾肿大等，此时相当于病程的第12周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。发病机制 病程第23周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性，经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应与单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠
13、穿孔。发病机制 此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、胸膜炎、心包炎等。病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合，疾病痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。主要病理特点 伤寒的主要病理特点是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。病程第1周，肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，特点为炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的
14、底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”，若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结；主要病理特点 病程第2周，肿大的淋巴结发生坏死；病程第3周，坏死组织脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔；病程第4周后，溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血与肠穿孔。其他脏器中，脾和肝的病变较为显著。脾肿大，有充血及灶性坏死、网状内皮细胞
15、增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。临床表现临床表现 clinical manifestations 潜伏期10天左右，其长短与感染菌量有关，食物型爆发流行可短至48h,而水源性爆发流行可长至30天。普通型 初期：缓慢起病，体温阶梯上初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏升，可有全身不适，酸痛，乏力，力，5-7天体温达到天体温达到39-40度。度。极期：极期：2、3病周出现典型伤寒病周出现典型伤寒临床表现。临床表现。1.持续高热；持续高热；2.消化道症状；消化道症状；3.表情淡漠、反应迟钝表情淡漠、反应迟钝;4.相对缓脉；相对缓脉；5.玫瑰疹玫
16、瑰疹;6.肝脾肿大肝脾肿大;缓解期：第四病周，体温呈缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。易发生各种并发症。恢复期：恢复期：4、5病周，细菌病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，体温被消灭，症状逐渐消失，体温正常正常,食欲恢复。组织逐步修复。食欲恢复。组织逐步修复。1个月左右完全恢复健康。个月左右完全恢复健康。不典型伤寒：不典型伤寒：1.轻型轻型:免疫接种后有部分免疫力者及儿童。免疫接种后有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈。周可愈。2.顿挫型顿挫型:儿童及有部分免疫力成人。儿童及有部分免疫力成人。3.迁延型迁延型:血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。轻。4.逍遥型逍遥型:病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿孔孔。5.爆发型爆发型 起病急骤起病急骤，急剧高热急剧高热，神经系统及心血神经系统及心血