1、LOGO 产后出血产后出血 的护理的护理 产后出血的定义产后出血的定义 1 产后出血的病因产后出血的病因 2 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 处理原则及护理处理原则及护理 4 无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量小时内出血量500ml500ml，剖宫产时超过剖宫产时超过10001000ml,ml,称产后出血。称产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症，居产后出血是分娩期严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的我国目前孕产妇死亡原因的首位首位，其，其发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2%2%-3%3%。若短时间内大量失血可迅速发生若短时
2、间内大量失血可迅速发生失血失血性休克性休克，严重者可危及产妇生命。，严重者可危及产妇生命。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 产后出血产后出血 导致 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 全身性因素：全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病。竭；合并急慢性全身性疾病。局部因素：局部因素：1 1、子宫过度膨胀，
3、如双胎妊娠、巨大、子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；2 2、子宫肌、子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；可影响子宫肌正常收缩；3 3、产程延长或滞产、产程延长或滞产4 4、子宫肌水肿及渗血，如妊娠合并高血压、严重贫子宫肌水肿及渗血，如妊娠合并高血压、严重贫血、血、子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中以及前置胎盘胎盘附着于子宫以及前置胎盘胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。产后出血。无锡市惠山区人民
4、医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。胎盘黏连或胎盘植入：完全性粘连与植入者胎盘黏连或胎盘植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘黏连或植因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘黏连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。已剥离面血窦开放发生致命性出血。胎盘部分残留：当胎盘小叶副胎盘或或部分胎盘部分残留：当胎
5、盘小叶副胎盘或或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，宫口未开全，过早运用子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，宫口未开全，过早运用腹压致裂伤，接产时未保护好会阴或助产腹压致裂伤，接产时未保护好会阴或助产操作不当等，均可引起会阴、操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁形阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-侧切
6、术也可引起失血过侧切术也可引起失血过多。多。软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 较少见较少见，包括妊娠合并凝血功能障，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致的凝碍性疾病以及妊娠并发症导致的凝血功能障碍两类情况。前者如血小血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前已存在，为血、重症肝炎等在孕前已存在，为妊娠禁忌症妊娠禁忌症。后者常因重度妊娠合。后者常因重度妊娠合并高血压疾病，重度胎盘早剥，羊并高血压疾病，重度胎盘早剥，羊水栓塞、死胎滞留过久等影响
7、凝血水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DICDIC）。凝血功能障碍所致的产后）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大出血。出血常为难以控制的大出血。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。体征。症状症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头头晕，尤其是子宫出血潴留子宫腔和阴道内时，产妇表现为怕晕，尤其是子宫出血潴留子宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，
8、懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。体征体征：血压下降，脉搏细速。：血压下降，脉搏细速。1 1、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。按摩子宫时阴道有大量出血。2 2、血液
9、积存或胎盘已剥离而滞留于宫腔内者，宫底可升高，、血液积存或胎盘已剥离而滞留于宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。3 3、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。较好，轮廓较清晰。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 产后失血量的测定与估计：产后失血量的测定与估计：1 1、称重法称重法【失血量【失血量（有血辅料重（有血辅料重-干辅料重）干辅料重）1.051.05】2 2、面积法面积法（1cm1ml)1cm1ml)
10、先用先用1010毫升血液浸湿辅料，得出浸染面积，再毫升血液浸湿辅料，得出浸染面积，再根据分娩后的敷料浸湿面积得出出血量。根据分娩后的敷料浸湿面积得出出血量。3 3、容积法：容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量。使用弯盘、有刻度的积血器测量。4 4、根据失血性休克程度估计失血量。根据失血性休克程度估计失血量。休克指数脉率休克指数脉率/收缩压收缩压 休克指数休克指数0.90.9，估计失血量，估计失血量500ml 500ml 休克指数休克指数 =1.0=1.0，估计失血量，估计失血量=1000ml=1000ml 休克指数休克指数 =1.5=1.5，估计失血量，估计失血量=1500ml=1500ml
11、休克指数休克指数2.02.0，估计失血量，估计失血量2500ml2500ml 腹部检查：腹部检查：排除子宫收缩乏力。排除子宫收缩乏力。软产道检查：软产道检查：宫颈、阴道、会阴部。宫颈、阴道、会阴部。胎盘检查：胎盘检查：胎盘胎膜的完整性。胎盘胎膜的完整性。测量生命体征与中心静脉压测量生命体征与中心静脉压 实验室检查：实验室检查：检查产妇的血常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及纤检查产妇的血常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定结果。维蛋白原测定结果。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 子宫收 缩乏力 胎盘因素 软产道 裂伤 凝血功 能障碍 加强加强 宫缩宫缩 及时剥离胎
12、及时剥离胎 盘、刮宫盘、刮宫 及时准确的及时准确的 修补、缝合修补、缝合 裂伤裂伤 遵医嘱增强遵医嘱增强 凝血功能治凝血功能治 疗疗 针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 扩容、给氧扩容、给氧 监测出血量、监测出血量、生命体征和生命体征和 尿量、血氧饱尿量、血氧饱 和度、生化指标等和度、生化指标等 抗休克治疗抗休克治疗 积极处理第三产程积极处理第三产程 产后产后2h内出血内出血400ml 求助求助 建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道 吸氧吸氧 监测生命体征、尿量监测生命
13、体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理 出血量：出血量：5001500 ml 预警线：一级急救处理预警线：一级急救处理 处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理 病因治疗病因治疗 宫缩乏力宫缩乏力 产道损伤产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 按摩子宫按摩子宫 使用宫缩剂使用宫缩剂 宫腔水囊或纱条填塞宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝合术及其他子宫缝合术 子宫血管结扎子宫血管结扎 缝合裂伤缝合裂伤 清除直径清除直径3cm 血肿血肿 恢复子宫解剖位置恢复子宫解剖位置 人工剥离刮宫等人工剥离刮宫等
14、补充凝血因子：补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等酶原复合物、血小板等 出血量：出血量：1500ml 危重线：三级急救处理危重线：三级急救处理 继续抗休克和病因治疗，呼吸管理，容量管理，继续抗休克和病因治疗，呼吸管理，容量管理，DIC的治疗，使用血管活性药物，纠正酸中毒，应用抗生素的治疗，使用血管活性药物，纠正酸中毒，应用抗生素，必要时子宫动脉必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术栓塞或子宫切除术，重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等，重症监护（麻醉科、血液科、重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等，重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）等）产后出血的处理流程
15、图 预防产后出血预防产后出血 针对原因止血针对原因止血 纠正失血性休克，控制感染纠正失血性休克，控制感染 心理护理与健康教育心理护理与健康教育 无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 妊娠期妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施：定期产检，及时对高危妊娠采取措施 分娩期分娩期：第一产程，防止产程延长，保证产妇休息，避免过多使用镇静剂第一产程，防止产程延长，保证产妇休息，避免过多使用镇静剂 第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注娩出要慢，肩娩出后肌注1010单位缩宫素单位缩宫素 第
16、三产程，正确处理胎盘和测量出血量第三产程，正确处理胎盘和测量出血量 产后产后：胎盘娩出后尽快缝合宫颈或阴道裂伤，尽快缝合侧切口胎盘娩出后尽快缝合宫颈或阴道裂伤，尽快缝合侧切口 产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口，定期测量产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口，定期测量生命体征生命体征 胎儿娩出后胎儿娩出后1515分钟、分钟、3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时各测量一次）小时各测量一次）督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩 新生儿早接触、早吸吮、早开奶，以促进宫缩新生儿早接触、早吸吮、早开奶，以促进宫缩 准确收集并测量产后出血量，高度重视产后准确收集并测量产后出血量，高度重视产后2 2小时内出血。小时内出血。特别警惕失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细，头晕、面色苍特别警惕失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细，头晕、面色苍白、皮肤湿冷等，早期发现早期处理，并做好急救准备。白、皮肤湿冷等，早期发现早期处理，并做好急救准备。无锡市惠山区人民医院临产室无锡市惠山区人民医院临产室 子宫收缩乏力所致的产后出血：子宫收缩乏力所致的