1、产程观察与处理产程观察与处理 沈亚辉沈亚辉 正常分娩定义与分类 定义：定义：妊娠满妊娠满2828周（周（196196天）及以天）及以上，胎儿及其附属物从临产上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过开始到全部从母体娩出的过程称为分娩程称为分娩 分类分类 早产：满早产：满2828 3636周末周末 足月产：满足月产：满3737周周 4141周末周末 过期产：满过期产：满4242周及以上周及以上 分娩四要素分娩四要素 产产 力力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛节律性：不随
2、意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线宫底中线-宫体宫体-宫颈宫颈 极性：宫底极性：宫底2 2倍强度于子宫下段倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 腹壁肌及膈肌收缩力：腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出娩出 肛提肌收缩力：肛提肌收缩力：协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出盘娩出 产产 道道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨
3、产道和软产道和软产道 骨产道（真骨盆）骨产道（真骨盆）骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面骨盆入口平面 中骨盆平面：为骨盆最小平面中骨盆平面：为骨盆最小平面 骨盆出口平面骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为6060度度，若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。，若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。产产 道道 软产道软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道成的弯曲通道 子宫下段
4、形成：由非孕时期的子宫峡部（即宫子宫下段形成：由非孕时期的子宫峡部（即宫体与宫颈相连的部分，约体与宫颈相连的部分，约1cm1cm）形成，妊娠后）形成，妊娠后逐步拉长，至临产时可达逐步拉长，至临产时可达7 7-1010厘米厘米 宫颈的变化：宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行口扩张同时进行 骨盆底、阴道和会阴的变化骨盆底、阴道和会阴的变化 胎儿因素胎儿因素 胎儿大小胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一：决定分娩难易的重要因素之一 (1)(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞
5、骨及一块枕骨构成胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）缝、额缝颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）和后囟（小囟门），临床中常用摸骨缝的方法区分大小囟和后囟（小囟门），临床中常用摸骨缝的方法区分大小囟门门 （2 2）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕颏径颏径 胎位胎位 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道
6、容易通过产道 头先露头先露 臀先露臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露肩先露 精神心理因素精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化内分泌发生变化胎儿窘迫胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分
7、娩（开展陪伴分娩（DoulaDoula制度）：制度）：在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在产妇身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，并采用适宜技术，帮助分娩妈妈渡过生产难关。分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程线通过产道的全过程 衔衔 接接 下下 降降 俯俯 屈屈 内旋转内旋转 仰仰 伸伸 复位及外旋转复位及外旋转 胎身娩出胎身娩出 枕枕先先露露分分娩
8、娩机机制制 必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。分娩全过程。先兆临产与临产的诊断先兆临产与临产的诊断 先兆临产先兆临产:预示即将临产的症状预示即将临产的症状 不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可抑制抑制 胎儿下降感胎儿下降感 见红：是分娩即将开始比较可靠的征象见红：是分娩即将开始比较可靠的征象 临产临产 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续规律且逐渐增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，间歇秒或以上，间歇5656分钟分钟 进行性宫颈管消失，宫口扩张进
9、行性宫颈管消失，宫口扩张 胎先露部下降胎先露部下降 总产程及产程分期总产程及产程分期 定义定义 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程分娩总产程(total stage of labor)(total stage of labor)。总产程大。总产程大于于2424小时叫滞产小时叫滞产 产程分期产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇5656分钟分钟的规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃的规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃期，初产妇约需期，初产妇约需11121112小时，经产妇约需小时，经产妇约需6
10、68 8小时小时 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需。初产妇约需1212小时，经产妇一般数分钟即可完小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达成，但也有长达1 1小时者小时者 。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需娩出。约需515515分钟，不应超过分钟，不应超过3030分钟。分钟。宫口从宫口从0cm0cm3cm3cm，平均，平均1cm/21cm/2-3h3h，平均需，平均需要要8 8小时，最长小时，最长1616小时。宫缩小时。宫缩3 3-5 5分一次、分一次、强度强度40m
11、mHg40mmHg并渐增。并渐增。科学客观地确定潜伏期的出现科学客观地确定潜伏期的出现 原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用 第一产程潜伏期第一产程潜伏期 第一产程潜伏期护理内容第一产程潜伏期护理内容 此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；给产妇提供育儿资料、宣传手册让她看；给产妇提供育儿资料、宣传手册让她看；鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软鼓励孕妇少量多次进水、高热量易
12、消化软食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，可以指导下床活动，破水而未入盆应卧床可以指导下床活动，破水而未入盆应卧床休息。休息。观察宫缩强度、持续时间、间歇时间；观察宫缩强度、持续时间、间歇时间；观察破膜时间、羊水色；观察破膜时间、羊水色；每每4 4小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊；小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊；每每1 1-2 2小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常则连续胎心监护；则连续胎心监护；每每4 4小时测小时测T T、P P、R R，每，每2 2小时测血压一次，异常小时测血压一次，异常时每小时一次；时每小时一次；
13、科学客观的确定活跃期的出现科学客观的确定活跃期的出现 以上内容及时记录，并开始绘制产程图以上内容及时记录，并开始绘制产程图 第一产程潜伏期监测内容第一产程潜伏期监测内容 第一产程潜伏期第一产程潜伏期 需报告医生情况：需报告医生情况：孕妇血压突然升高或持续上升；孕妇血压突然升高或持续上升；潜伏期延长或有延长趋势潜伏期延长或有延长趋势(8(8小时小时)；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；阴道有异常出血；阴道有异常出血；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；心理护理心理护理 健康宣教健康宣教:您肚子会比之前痛的密一些，但是您要有信心您肚子会比之前痛的密
14、一些，但是您要有信心，您多休息，可以在室内走动走动（未破水的情况下），您多休息，可以在室内走动走动（未破水的情况下）暂时离开时：我去给别人听一下胎心，过一会再来看您暂时离开时：我去给别人听一下胎心，过一会再来看您.第一产程潜伏期沟通交流第一产程潜伏期沟通交流 第一产程活跃期第一产程活跃期 概念概念：宫口扩张：宫口扩张3cm3cm10cm10cm。需。需4 4小时，最大时限小时，最大时限为为8 8小时。活跃期又分为小时。活跃期又分为3 3期：期：加速期：宫口扩张加速期：宫口扩张3cm3cm至至4cm4cm，约需，约需1 1小时小时3030分钟分钟；最大加速期：宫口扩张最大加速期：宫口扩张4cm4
15、cm至至9cm9cm，约需，约需2 2小时小时 减速期：宫口扩张减速期：宫口扩张9cm9cm至至10cm10cm，约需，约需3030分钟。分钟。美国医学会标准：美国医学会标准：活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度：活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度：宫颈扩张：初产妇宫颈扩张：初产妇1.2cm/h 1.2cm/h 经产妇经产妇1.5cm/h1.5cm/h 胎头下降：初产妇胎头下降：初产妇1cm/h 1cm/h 经产妇经产妇2cm/h2cm/h 第一产程活跃期护理内容第一产程活跃期护理内容 此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护理同样重要，导乐不要离开孕妇以
16、免孕妇产生恐理同样重要，导乐不要离开孕妇以免孕妇产生恐惧，宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时惧，宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高危因素（指先露与宫颈衔接不好作深呼吸，无高危因素（指先露与宫颈衔接不好、或血压高等）时，鼓励和指导孕妇采取自由体、或血压高等）时，鼓励和指导孕妇采取自由体位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；向怕痛位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；向怕痛的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇痛。及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁痛。及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化流情绪。鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料；提醒大小便；质、高能饮料；提醒大小便；第一产程活跃期监测内容第一产程活跃期监测内容 内诊：内诊：q2hq2h 胎心：胎心：q15q15-30min30min 监测监测T T、P P、R R 观察宫缩、破膜、羊水情况；观察宫缩、破膜、羊水情况；绘制产程图并记录绘制产程图并记录 产程图产程图 第一产程活跃期第一产程活跃期 需报告医生情况：需报告医