1、急性主动脉夹层诊治进展急性主动脉夹层诊治进展 滨州医学院滨州医学院 附属医院心内科附属医院心内科 刁树玲刁树玲 急性主动脉夹层定义急性主动脉夹层定义(Acute aorta dissection)急性主动脉夹层是血液渗入主动脉急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症壁延伸剥离的严重心血管急症 急性主动脉夹层分类 DeBakeyDeBakey分类：分类：型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉 型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端
2、）下动脉开口近端）型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉伸至腹主动脉 DailyDaily和和MillerMiller的的 Stanford分类：分类：A A型：凡升主动脉受侵犯者（包括型：凡升主动脉受侵犯者（包括和和型）型）B B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）型）主动脉夹层分型主动脉夹层分型 Debakey分型分型 Stanford分型分型|_|A B 主动脉夹层临床分期 依据病程：依据病程：病程短于病程短于2周：急性主动脉夹层，占周：急性主动脉夹层，占2/3 病程长于病程长于2周：慢性主动脉夹层，占周
3、：慢性主动脉夹层，占1/3 急性主动脉夹层流行病学 遗传性遗传性 先天性因素先天性因素 特发性主动脉中层退变特发性主动脉中层退变 高血压高血压 妊娠妊娠 医源性损伤医源性损伤 动脉硬化动脉硬化 炎症反应炎症反应 吸毒吸毒 急性主动脉夹层病因 主动脉中层囊性变性：是先决条件主动脉中层囊性变性：是先决条件 血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、平滑肌退行性变、妊娠）平滑肌退行性变、妊娠）Marfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性畸形血管壁、结缔组织的内在缺陷性畸形血管壁、结缔组织的内在缺陷 急性主动脉夹层病因 高血压高
4、血压:是导致夹层的重要因素是导致夹层的重要因素 高血压引起动脉壁平滑肌细胞的肥大、变高血压引起动脉壁平滑肌细胞的肥大、变 性、中层坏死性、中层坏死 高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面 急性主动脉夹层病因 动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因 降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 动脉粥样硬化斑块内膜破裂动脉粥样硬化斑块内膜破裂 动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用 急性主动脉夹层病因 损伤动脉壁的其它原因损伤动脉壁的其它原因 主动脉脓肿、炎
5、症、创伤、医源性损伤主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤（主动脉内插管、主动脉（主动脉内插管、主动脉-冠状动脉旁路冠状动脉旁路 术、动脉造影剂误注入动脉内膜）术、动脉造影剂误注入动脉内膜）急性主动脉夹层临床表现(一)突发剧烈胸痛（见于突发剧烈胸痛（见于90%的患者）的患者）疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层少数病
6、人呈无痛性夹层 急性主动脉夹层临床表现(二)高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌 约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 除少数除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血综合征外，急性发作时都有高血 压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而 貌似休克貌似休克 夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压 低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 急性主动脉夹层临床表现(三)一一)夹层破裂或压迫症状：心血管系统夹层破裂或压迫症状：心血管系统
7、 主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一 脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管 或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失 夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死 夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征 夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞 急性主动脉夹层临床表现(三)二二)夹层破裂或压迫症状：神经系统夹层破裂或压迫症状：神经系统 夹层血肿沿头部无名
8、动脉或颈动脉向上撕裂夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂 或累及肋间动脉和锥动脉致神志障碍或昏迷或累及肋间动脉和锥动脉致神志障碍或昏迷 肢体麻木、偏瘫或截瘫肢体麻木、偏瘫或截瘫 夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶 夹层血肿压迫颈交感神经节出现夹层血肿压迫颈交感神经节出现Horner征征 三三)夹层破裂或压迫症状：消化系统夹层破裂或压迫症状：消化系统 急性主动脉夹层临床表现(三)夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等 急腹症表现急腹症表现 夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血
9、 血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死 急性主动脉夹层临床表现(三)四四)夹层破裂或压迫症状：泌尿系统夹层破裂或压迫症状：泌尿系统 夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致 急性肾功能不全或肾性高血压急性肾功能不全或肾性高血压 五五)夹层破裂或压迫症状：呼吸系统夹层破裂或压迫症状：呼吸系统 急性主动脉夹层临床表现(三)夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血 胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克胸痛或咯血；严重者可引起出血性休克 急性主动脉夹层死亡原因
10、 死亡原因并非最初的内膜分离，而是由于死亡原因并非最初的内膜分离，而是由于 分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严 重并发症重并发症 未经诊治的急性主动脉夹层在头未经诊治的急性主动脉夹层在头48小时中小时中 死亡率为死亡率为56%心包积血为最常见死亡原因，在心包积血为最常见死亡原因，在2周内死亡周内死亡 者占者占70%其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑 卒中或大呕血、大咯血致出血性休克卒中或大呕血、大咯血致出血性休克 急性主动脉夹层实验室检查 常规检查对主动脉夹层分离的诊断无特殊常规检查对主动脉夹层分离的诊断无特殊 意
11、义，只能用于排除其它诊断的可能性意义，只能用于排除其它诊断的可能性 心电图检查 急性主动脉夹层本身无特异性改变急性主动脉夹层本身无特异性改变 高血压者有左室肥大劳损高血压者有左室肥大劳损 冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变 心包积血时出现急性心包炎的心电图改变心包积血时出现急性心包炎的心电图改变 X-线平片检查 应作为主动脉疾患的诊断常规应作为主动脉疾患的诊断常规 发病前后对比主动脉形态发病前后对比主动脉形态 发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽 X线的局限性：不具有确诊的价值，对线的局限性：不具有确诊的价值，对“定性定
12、性”和和“定量定量”有一定的限度有一定的限度 X线平片 DSA造影 真腔 巨大假腔 超声及多普勒检查 二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真 假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉 瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之 间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动 脉瓣返流定量分析和心室功能测定脉瓣返流
13、定量分析和心室功能测定 局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断 有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高 CT检查 可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜 或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线 影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等 局限性：局限性：对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭 曲可致假阳性或
14、假阴性曲可致假阳性或假阴性 不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况 不能估计主动脉瓣关闭不全不能估计主动脉瓣关闭不全 CTA检查 CTA 三维重建 MRI检查 可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多 参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范 围及解剖形态的变化围及解剖形态的变化 尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分
15、支的关系 缺点：缺点：费用高费用高 不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查 不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况 MRI 主动脉DSA造影 最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能 明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉 瓣关闭不全的严重程度瓣关闭不全的严重程度 对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是 必要的必要的 局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一局限性：为创伤性检查，
16、对急性期极危重者有一 定危险性定危险性 左肾动脉未显影 急性主动脉夹层早期急诊治疗 所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测 血压、心率、尿量等血压、心率、尿量等 减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：及时降低收缩压及时降低收缩压：控制在：控制在100110mmHg或降或降 至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最 低水平低水平 控制心室率控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予：无论是否有高血压或疼痛应给予-阻滞剂，使心率控制在阻滞剂，使心率控制在6070bpm，以便降低，以便降低 脉搏的陡度（脉搏的陡度（dp/dt）急性主动脉夹层早期治疗药物选择 首先静脉应用首先静脉应用 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油 -受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安、倍他乐克心得安、倍他乐克 钙拮抗剂：钙拮抗剂：佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）受体阻滞剂：受体阻滞剂：拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）急性主动