1、乙型肝炎的母婴传播 导读 乙型肝炎是危害全球人民健康的严重问题：全球有20亿人感染乙肝病毒，其中有3.5亿人为慢性乙肝感染者，每年有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国乙肝病毒表面抗原阳性者有1.2亿人，其中可能有两千万到三千万的人是慢性乙肝患者，每年因乙肝病毒感染相关疾病而死亡的人约有27万。乙型肝炎的传播途径 乙型肝炎的母婴传播 母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径 估计30%50%的感染者是因母婴传播而感染，如果感染女婴，将来可能感染给第二代子女 我国孕妇中HBV携带率约为8%10%，孕妇的羊水、阴道液、母乳、脐带血和新生儿胃内容物中均可检测到HBV，成
2、为乙型肝炎的传染源 乙型肝炎母婴传播的风险 在没有接受乙肝疫苗预防的情况下：乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染上乙肝病毒 母亲HBsAg（+）和HBeAg（+）：新生儿感染风险约7090%母亲HBsAg（+）和HBeAg（-）：新生儿感染风险约1040%乙型肝炎母婴传播的风险 HBV感染女性约占HBV感染者的41.6%47.6%全球3.5亿HBV感染者中，女性感染者约为1.5亿1.7亿 全球人口约5%的妊娠女性为慢性HBV感染者 低流行地区0.6%远东和非洲的高流行地区甚至20%，其中50%以上为e抗原（+）者 乙型肝炎母婴传播的风险 在亚洲，e抗原血清学转换的中位数年龄为35岁 大多数H
3、BV感染的育龄妇女为e抗原阳性，病毒复制活跃的感染者 1830岁和3140岁的感染者中HBV DNA 8 log10者高达55.6%和53.8%我国的乙型肝炎育龄期妇女 感染年龄与HBV慢性化的关系 乙型肝炎感染的时间与预后 母婴传播途径 母婴传播途径 大量的流行病学资料证明，在没有使用乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）主动+被动联合免疫进行母婴阻断的情况下 产时感染占绝大多数，约为80%85%产后感染约10%15%产前宫内感染约5%10%产时感染 产时感染 产时感染的机制：胎儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物 在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗
4、漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV 产后感染 产后感染 母婴不同标本中的HBVM 母乳喂养与HBV的母婴传播 有资料表明，HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBV DNA检出率达80%90%但另一些研究发现，新生儿胃内容物中90%95%以上可检出乙肝病毒标志，消化道中HBV暴露并不会使这些新生儿均获感染 母乳喂养与HBV的母婴传播 母乳喂养与HBV的母婴传播 母乳喂养没有增加乙型肝炎传播的可能原因：乙型肝炎不经消化道传播 母乳中HBV DNA水平远远低于血清HBV DNA水平 小剂量的抗原刺激可能有利于婴儿免疫系统对HBV的清除作用 体外研究中发现，母乳中的乳铁蛋白具有抗病毒活性，对HBV
5、 DNA有明显的抑制作用 产时感染与产后感染的诊断 出生时HBV血清学检测（HBsAg和HBV DNA）为阴性 24个月后（乙型肝炎感染的潜伏期）发展为HBsAg阳性 宫内感染 宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中受到母亲体内HBV的感染 宫内感染的发生率 乙型肝炎母婴传播的宫内感染率不同作者与不同年代的报道差距很大：1985年以前的文献报道：5%1985-1990年文献报道：5%15%1997年文献报道：10%16%近年来有文献报道：36.7%宫内感染的发生率 宫内感染发生率报道不一及近年来增加的原因：研究人群不一致：选择HBsAg（+）母亲、选择HBeAg（+）母亲、选择所有母婴传播
6、感染的婴儿、引产胎儿 诊断标准不一致：新生儿检测项目和时间、取血、取材部位不同（脐血、静脉血、胎盘、引产胎肝/胎心血）检测方法的进步：PCR技术提高了HBV检出率 母婴阻断成功率增高：产时感染和产后感染的发生率减少 宫内感染的发生率 正常妊娠，母体和胎儿循环并不直接相通，胎盘对胎儿有一定的保护作用，抗体比抗原更容易透过胎盘，因此宫内感染远比产时和产后感染的发生率低 脐血检出HBVM（+），不等于婴儿感染 胎盘检出HBVM（+），不等于婴儿感染 出生时婴儿检出HBVM（+），不等于母婴阻断失败 宫内感染的发生率 脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况 流产、死产时胎盘的完整性已因侵袭
7、性操作或炎症等原因受到破坏，感染率尚不能正确反映HBV的宫内感染情况 在分娩过程中，母婴之间存在有少量的输血，在分娩过程中随着胎盘屏障和破坏和强烈宫缩，HBV标志物（包括HBsAg、HBeAg和HBV DNA等）可随母血进入胎儿体内，分子量小的抗原（如：HBeAg）容易进入婴儿体内，未发生宫内感染者一般在出生1个月后自然消失 宫内感染的发生率 由于主动+被动免疫成功阻断了绝大部分产时和产后的HBV母婴传播，以此推理，宫内感染的发生率应稍低于主动+被动免疫母婴阻断失败率：HBsAg（+）母亲：69 log10）：14%39%宫内感染的诊断 目前普遍接受2001年第二届“阻断HBV母婴传播和乙型肝
8、炎免疫与临床应用学术会议纪要”提出的HBV宫内感染定义：HBsAg（+）母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物的存在，采用主动+被动联合免疫进行母婴阻断后无免疫效果者，乙肝病毒复制标志物持续阳性至少3个月以上。宫内感染的诊断 乙型肝炎基础和临床中提出：HBsAg（+）母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物或HBsAg，且：1月龄检测HBsAg阳性为宫内感染的初筛诊断标准 6月龄检测HBsAg仍为阳性为确诊标准 宫内感染的发生机制 细胞源性途径（胎盘感染学说）：胎盘内可能存在HBV自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程 血源性途径（胎盘渗漏学说）：一些可能引起胎盘微
9、血管破裂的因素导致胎盘屏障减弱或破坏，致使母血中的HBV进入子宫内使胎儿感染 宫内感染的发生机制 宫内感染发生的时间 宫内感染发生的时间 宫内感染发生的时间 孕妇感染急性乙型肝炎的时间与母婴传播的关系：妊娠中期感染急性乙型肝炎，其婴儿约10%被感染 妊娠晚期感染急性乙型肝炎，其婴儿70%100%被感染 宫内感染发生的时间 孕中晚期，随着胎儿的生长，胎膜、滋养层逐渐变薄，绒毛毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，HBV更易逐层“细胞转移”，突破胎盘屏障。因此，越接近分娩的妊娠晚期宫内感染率越高。宫内感染的影响因素 产前宫内感染与母亲血清HBV DNA水平、HBeAg血清状态有密切关系 母亲HBV
10、DNA水平越高，孩子感染率越高 HBeAg（+）母亲的孩子感染率高 澳大利亚对HBV母婴传播的研究 澳大利亚悉尼liverpool医院的一项前瞻性观察队列研究：共313例无症状HBsAg（+）妊娠妇女入组观察 所有新生儿常规注射乙肝免疫球蛋白、接种乙型肝炎疫苗 随访新生儿9个月 对母婴阻断失败者进行HBV病毒学检测 澳大利亚对HBV母婴传播的研究 澳大利亚对HBV母婴传播的研究 总结 乙型肝炎的母婴传播是我国乙型肝炎传播的重要途径 母婴传播有三条感染途径：产前宫内感染、产时感染和产后感染 在没有实施主动和被动免疫预防之前，产时和产后感染是母婴传播最主要的感染途径 总结 近10余年来，由于主动+被动免疫进行乙肝母婴阻断方法的实施，有效地阻断了产时和产后的母婴传播，宫内感染问题逐渐突出，受到人们的关注 因此，早期筛查HBsAg（+）的母亲，预防HBV宫内感染已成为倍受关注的主要问题