1、 乳腺癌乳腺癌(breast cancer)前前 言言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高 我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况 五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。发病的高危险因素：发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁
2、、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、）40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等 病病 理理 目前多采用的病理分型 1 1、非浸润性癌、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 3 3、浸润性特殊癌、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大
3、汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4 4、浸润性非特殊癌、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。5 5、其他罕见型、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变 临床表现 1 1、肿块、肿块 首发症状多为无意发首发症状多为无意发现的无痛性肿块现的无痛性肿块 常常位于外上象限，其次位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、不光滑、活动欠佳、分界不清。分界不清。乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮
4、肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。酒窝征 肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”桔皮征 若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。3 3 晚期局部表现晚期局部表现 肿块固定形成所谓肿块固定形成所谓“铠甲胸铠甲胸”卫星结节卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃皮肤破溃 肿瘤向外
5、生长突破皮肤，形肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。转移途径 1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝 4 转移转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。5 5 特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 炎性乳癌
6、 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。诊断诊断 诊断诊断 1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。治疗原则治疗原则 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。
7、手术手术-首选首选 化学药物治疗化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗放射治疗(radiotherapy)乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术乳腺癌根治术(Halsted)(Halsted)乳腺癌的扩大根治术乳腺癌的扩大根治术(Margottini)(Margottini)乳腺癌的改良根治术乳腺癌的改良根治术(Fisher)(Fisher)单纯乳房切除术单纯乳房切除术 乳房部分切除术乳房部分切除术 保乳手术保乳手术 2 2 化疗化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40
8、%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等 3 3 放疗放疗（Radiotherapy)常用深部X线和 60Co 为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。4 4 内分泌治疗内分泌治疗(Endocrinotherapy)绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。乳腺癌围手术期护理 术前护理术前护理 1，做好心理护理 做好耐心的心理疏导工作,告诉患者手术前后的注意事项,让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务,形象是可以
9、通过多种方式来弥补的,并让患者与曾做过乳房切除术且痊愈患者取得联系,让这些成功者谈经验,从而帮助病人度过心理调适期。2，皮肤准备 备皮范围是:上至锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,同侧上臂上部1/3和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢,防止切口感染。术中护理 手术常规是先切除肿块,快速切片活检,此时患者在手术台上等待是最无助最难熬的时候,巡回护士应多关心患者,注意保暖,多与患者交谈,了解其思想动态,按患者心理需要进行个体化护理,使其安静的度过。术后护理 体位 患者术后安返病房,应先了解麻醉方式。若硬膜外麻应去枕平卧4-6h,若全麻应去枕平卧头偏一侧,清醒后血压平稳取半卧位,此体位有利于切口引
10、流和使膈肌下降改善呼吸。观察生命特征 严密观察生命体征,尤其是呼吸情况,发现异常及时报告并协同处理。切口止痛 为使患者有良好的休息及睡眠,术后短时间内适当用止痛剂对身体无碍。保持切口引流管畅通 术后引流管置于术野最低处负压吸引，其目的是吸出创面积血、积液,应注意观察引流液的性质和量,并妥善固定引流管避免过度牵拉,防止受压、扭曲、堵塞及滑脱,更不能随意拔除。术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml。以后颜色及量逐渐变淡，减少 拔管指征：术后4-5日，每日引流液转为淡黄色，量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。观察和保护患肢 密切观察切口及患肢远端
11、的血运,若患肢脉博扪不清、皮温低、颜色紫绀,患者局部肿胀、麻木,应及时报告医生处理,患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受压,保护患肢免受伤害。增加饮食营养,避免禁忌的食物 患者进多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物,多维生素及微量元素以加速伤口愈合。忌食高脂肪饮食,避免饮酒,少喝咖啡。常见护理诊断 1，自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。2，知识缺乏 缺乏有关手术后患肢功能锻炼的知识。3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染 与腹带包扎的过松或过紧，患侧上肢淋巴引流不畅，头静脉被结扎，腋静脉被栓塞，术后感染有关。1，自我形象
12、紊乱 护理目标 病人能够主动应对自我形象的变化。护理措施：1，评估病人形体改变后在情感上和行为上的表现,病人对形体改变的关心程度,病人对自我形象改变抱怨的次数、方式,对家庭生活社会交往的适应程度。2,建立新型的医患模式,因乳腺癌切除术后,由于体形的改变,病人思想负担重,为了取得病人的充分理解及密切配合,应该告诉她们目前的病期及治疗策略,为她们制定合理的可以接受的治疗计划,使病人有安全感依赖感,帮助病人度过心理调适期,将系统治疗计划落到实处,达到积极配合治疗的目的。3,?创造良好的家庭环境,癌症不仅给病人带来生理的痛苦,更给病人及其家属带来巨大的心理压力和经济负担,因此患者家庭同样需要经历一个强
13、烈的应激和适应阶段,鼓励病人与配偶讨论形体的改变,增强相互理解,引导病人家属在病人面前保持良好的心境,多体谅理解病人,在生活上给以无微不至的关怀,使病人体验到亲人的关心和理解,求在达到临床治愈的同时达到心理治愈,帮助病人重树生活信心。2，知识缺乏 护理目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识并能正确进行功能锻炼。护理措施：1，为减少疤痕孪缩影响患肢功能,应告知患者功能锻炼对患肢功能的恢复非常重要。2，术后3d内患肢制动以免腋窝皮瓣滑动影响愈合。3，活动方法是:术后1-2天可做伸指、握拳、曲腕动作5-10遍/次,5-6次/d;第3-4天做曲肘运动3遍/次,3-4次/d;第5-6天练习患侧手掌摸对侧肩及
14、同侧胸廓,能自行梳理头发;第7天可做肩部运动,第9-12天可锻炼抬高患侧上肢,做手指爬墙运动,初时用健侧手掌托住患侧肘部慢慢抬高直至与肩平;第14天练习将患侧手掌置于颈后,开始低头位逐渐抬头挺胸位。功能锻炼循序渐进,并避免用患肢搬动提拉重物。3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染 护理目标：病人的并发症能得到及时的发现和治疗 护理措施：1，,针对乳房切除术后,需用胸带加压包扎的情况,护士应格外注意胸带松紧适宜,并密切观察切口及患肢远端血液运行情况。过松易导致皮下积液或积气，过紧影响血运，易导致皮瓣坏死。2，患侧上肢水肿可能发生,可能是淋巴液及静脉回流不畅引起。平卧时抬高患肢10至1
15、5度，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90度放于胸腹部，下床活动时可用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，避免患肢下垂过久。避免患者身体某部位长期受压。3，患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受压,保护患肢免受伤害。4，局部感染者及时应用抗生素。以控制感染。乳腺癌化疗护理 术后全身化疗可尽量杀灭残存的转移癌细胞，提高患者的生存率。1 心理护理 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗方案尽力将其治愈，使其愉快的接受治疗。化疗前准备：化疗
16、前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等检测材料，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。化疗不良反应的预防及处理 胃肠道反应 是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用 指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后23h应用化疗药物最佳;饮食宜少量多餐，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前30min肌肉注射非那根25mg，胃复安20mg，等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂;化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。骨髓抑制 是化疗药物最常见的副作用。应定期复查血常规。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，如瑞白。定期复查血象，白细胞低于1.010 9/L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。白细胞低于3 10 9/L时应停止化疗。脱发 由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备。可在化疗过程中佩以冰帽或在发