1、产后出血 失血性休克 罗湖区人民医院 妇产科 病例病例1 XXX 35岁，停经岁，停经37+1 W，阵发性腹痛，阵发性腹痛2小时入院。小时入院。6孕孕3产人流产人流2次。入院时宫口开次。入院时宫口开大大6cm，入院，入院1小时宫口开全，宫口开全小时宫口开全，宫口开全10分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后20分钟胎分钟胎盘未娩出，阴道流出暗红色血约盘未娩出，阴道流出暗红色血约200ml，在，在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升脐带回缩，阴道流血仍在继续。升脐带回缩，阴道流血仍在继续。病例2 xx,25岁岁，因停经因停经37周周，无痛性
2、阴道出血无痛性阴道出血2天入天入院院。孕期无产检孕期无产检。曾有二次人工流产史曾有二次人工流产史。检查：检查：血压血压120/76mmHg，心肺正常心肺正常，宫高宫高33cm，腹围腹围92cm，胎方位胎方位LSA，胎心率胎心率140次次/分分，阴道少量阴道少量出血出血。B超检查：部分性前置胎盘超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉在硬膜外麻醉下作子宫下段剖宫产下作子宫下段剖宫产，娩出一活婴娩出一活婴3000g，术中发术中发现胎盘附着于子宫下段后壁现胎盘附着于子宫下段后壁，大部分遮盖宫颈内大部分遮盖宫颈内口口，手法剥离胎盘手法剥离胎盘，剥出胎盘胎膜完整剥出胎盘胎膜完整，子宫胎子宫胎盘附着处创面出血
3、不止盘附着处创面出血不止，经宫缩剂应用经宫缩剂应用、子宫按子宫按摩无效摩无效。此时出血此时出血1000ml。xxx，24岁，因剖宫产术后岁，因剖宫产术后12天，大量阴道出天，大量阴道出血入院，患者血入院，患者12天前因头盆不称在外院行剖宫产天前因头盆不称在外院行剖宫产术，手术顺利，出血不多，术后术，手术顺利，出血不多，术后7天出院。术后天出院。术后12天无任何诱因阴道流血约天无任何诱因阴道流血约1000ml入本院。查体：入本院。查体：T36，P105次次/分，分，R22次次/分，分，BP105/80mmHg，心肺（心肺（-），腹（），腹（-），），B超：子宫切口局部浆肌层超：子宫切口局部浆肌层
4、连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血剂。仍有持续阴道出血。剂。仍有持续阴道出血。问卷：问卷：这些病例该怎样止血这些病例该怎样止血？产后出血的止血方法产后出血的止血方法？产后出血产后出血 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24小时内失小时内失血量超过血量超过500ml。从接产起至胎儿娩出后从接产起至胎儿娩出后2小时内总出血小时内总出血量量400ml。晚期产后出血：产后晚期产后出血：产后24小时以后在产小时以后在产褥期内发生的子宫大量出血褥期内发生的子宫大量出血。产后出血原因的诊断 项目 子 宫 收缩乏力 胎 盘 因素 软 产 道裂伤 凝
5、血 功能障碍 常见因素 全身因素：精神紧张 镇静剂 麻醉剂 宫缩抑制剂 产科因素：产程延长 前置胎盘 胎盘早剥 子痫前期 贫血 感染 子宫因素：子宫肌纤维过分伸展 子宫肌壁损伤 子宫肌肉发育不良或病变 胎盘滞留：膀胱充盈 宫颈内口附近子宫肌环形收缩使胎盘嵌顿 过早牵拉脐带或按压子宫引起胎盘剥离不全 胎盘粘连或植入：有刮宫、流产、保胎或子宫内膜 炎史 急产 手术助产 巨大儿分娩 产力过强 软产道组织弹性差 肝炎、血液病、死胎、胎盘早剥、子痫前期 羊水栓塞 时间 胎儿娩出后 胎盘娩出后 +出血特点 暗红色血 暗红色血 持 续 性 鲜红色血 持 续 性 血不凝 体征 子 宫 收缩 胎 盘 软 产 道
6、 裂伤 凝血块 软、轮廓不清 完整 无 有 不佳 滞留、嵌顿、粘连、植入、残留 无 有 好 完整 宫 颈、阴道 有 好 完整 无 无 产后出血的止血方法 产后止血机制有二：其一产后止血机制有二：其一，在胎盘在胎盘剥离后剥离后，由于前列腺素由于前列腺素、缩宫素的缩宫素的作用作用，子宫肌纤维强烈收缩压迫血子宫肌纤维强烈收缩压迫血管管，使出血停止；其二使出血停止；其二，在胎盘附在胎盘附着面依靠血小板着面依靠血小板、纤维蛋白原和其纤维蛋白原和其它的凝血因子形成血栓它的凝血因子形成血栓，有效地阻有效地阻塞血管塞血管，即使在子宫收缩暂停时也即使在子宫收缩暂停时也不出血不出血。1 子宫收缩乏力出血如何处理？
7、按摩子宫 腹部按摩法 经阴道按摩法 子宫收缩药物应用：缩宫素：催产素使用超过缩宫素：催产素使用超过60单位单位，催产催产素受体消耗素受体消耗。未经稀释的催产素不能直接静脉注射未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导因可导致心率失常及短暂但严重的低血压致心率失常及短暂但严重的低血压。麦角新碱麦角新碱:高血压高血压、心脏病患者禁用心脏病患者禁用。前列腺素类药物前列腺素类药物 PGF20.25mg肌注或子宫体肌注或子宫体注射注射，需要时可每需要时可每15-90min重复用药重复用药，总量不超总量不超过过2mg。米索前列醇米索前列醇200ug口服口服（总量不超过总量不超过800ug）卡前列甲酯卡前列甲
8、酯1mg可经阴道或直肠给药可经阴道或直肠给药（总量总量不超过不超过2mg）宫腔纱条填塞法 剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如果是正常位置胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如果是子宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结相接，在缝子宫切口时避免挂住宫纱。凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。手术止血：手术止血：子宫动脉结扎子宫动脉结扎、髂内动脉结扎髂内动脉结扎 五步盆腔血管结扎法五步盆腔血管结扎法 髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要适应症为宫缩乏力适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤下生殖道裂伤、剖宫产剖宫产术后出血术后出血（因子宫收缩乏力因
9、子宫收缩乏力、子宫动脉上行支损子宫动脉上行支损伤伤）、晚期产后出血晚期产后出血（宫腔感染宫腔感染、胎盘附着处复旧胎盘附着处复旧不良不良、剖宫产术后子宫切口感染剖宫产术后子宫切口感染、产道感染裂开或漏缝产道感染裂开或漏缝。）选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞 栓塞剂：明胶海绵颗粒栓塞剂：明胶海绵颗粒 子宫切除术：经积极抢救无效子宫切除术：经积极抢救无效、危及产妇生命时危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或应进行子宫次全切除术或子宫全切除术子宫全切除术。2胎盘因素 胎盘滞留 排空膀胱，取出胎盘。胎盘嵌顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻）收缩环自然放松或手指慢慢扩
10、张收缩环后取出胎盘。胎盘粘连 徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入 子宫次全切除术或全切除术 保守性手术局部切除并子宫修补术 子宫缺损处修补缝合术 剪除胎盘间断创面缝合术 根据完全植入胎盘或部分植入胎盘及术中患者情况决定。胎盘胎膜残留刮宫术 3.产道损伤缝合 4.凝血功能障碍 新鲜冰冻血桨 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 并发DIC按DIC处理。失血性休克失血性休克 XXX 24岁，停经岁，停经40周于周于2005、1、25在在家中分娩一活婴，家中分娩一活婴，30分钟后胎盘自娩，胎盘娩分钟后胎盘自娩，胎盘娩出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，心慌
11、、晕厥一次，由心慌、晕厥一次，由120送入院。送入院。检查：检查：T36，P124次次/分，分，BP85/50mmHg，R20次次/分。面色苍白，脉搏分。面色苍白，脉搏细弱，肺（）细弱，肺（）,心率心率120次次/分分,肝脾肝脾(),宫底宫底U+1Fb,软软,阴道间断性流出暗红色血。软产道阴道间断性流出暗红色血。软产道无裂伤。无裂伤。ECG：窦性心动过速：窦性心动过速 B超：子宫内无超：子宫内无组织残留。组织残留。入院后血常规：入院后血常规：RBC2.281012/L,HGB62g/L,PLT270109/L，HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前外周前外院查院查:H
12、GB100g/L)。问卷:1.什么是休克？休克如何分度？2.产后出血出血量包括几部分?如何计算?3.休克的处理原则？抗休克补容用什么液体?一、休克的定义一、休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。休克程度的判断及监测 体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度 意识 定向 正常 正常 尚好 不能 发音 清晰 正常-含糊 慢、含糊 含糊单音节 呻吟 内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾、不灵活 瞳孔 大小 两侧等大2-4mm 正常 正常 正常或扩大 对光反射 好、迅速 迅速
13、迅速 迟钝或消失 脉搏 率 60100 110120 120150 150 强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清 体征体征 正常正常 休克前期或轻度休克休克前期或轻度休克 中度中度 重度重度 血压血压 收缩压（mmHg）120-145 稍低或正常 比正常低40-50 80 舒张压（mmHg）60-80 正常或稍低 低 40-50 脉压（mmHg）40-70 30-40 20-30 30 颈静脉（平卧）颈静脉（平卧）充盈 充盈至胸锁 正常或有充盈形迹 有充盈形迹到不充盈 不充盈 乳突肌前缘 尿量尿量（ml/10min）615 68 46 3 倾斜体位倾斜体位 脉 短暂增速 增速 速 极速 血压 下降
14、50至消失 主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起 估计失血量（%）2000ml (15%)（2040%）（40%）毛细血管 1.251.5s 1.251.5s 1.5s 实验前即苍白 充盈实验 CVP(cmH20)6-10 6 4mmol/L超过12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol/L，多半可以存活。n血PH监测：PH7.357.45，Pa0280mmHg，PaC0240mmHg，BE3 氧合状态监测：SO2%95%动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2300mmHg不缺氧,225-299轻度缺氧,175-224中度缺氧,100-174重度缺氧,0.5 表示出血1，失血30%
15、50%约15002500ml；Hb测量：下降10g/L约失血400500ml；Rbc下降11012/L，相当于Hb至少下降30g/L；Hb下降10g/L约失血400500ml,这仅适合中等身材原血红蛋白正常患者。如体重50Kg，原Hb110g/L，出血后Hb下降10g/L，丢失的血液相当于丢失血红蛋白数/原血红蛋白数,即50/110=0.45L,如患者体重80Kg,原Hb110g/L,那么丢失的血量是80/110=0.72L,如患者在出血前Hb为80g/L,那么50Kg的孕妇Hb下降10g/L时,丢失的血量为50/80=0.63L。（2）继续丢失：应严格测量 目测法：往往较实际出血量少一半左右
16、。容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿面积10cm10cm为10ml；15cm15cm为15ml计算。称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.05g=1ml。）计血量纸。失血性休克的治疗 1、病因治疗：迅速止血、止血方法 2、补容：补充足够的容量补充丢失量(累积丢失、继续丢失），补充已扩大的血管床及补充组织间液，达到有效组织灌注，是复苏关键。通常补液量应为失血量的2-4倍。3、补容液体选择：晶体液 失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流。休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠则血容量难以恢复。在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失