1、乳腺癌筛查总论乳腺癌筛查总论 癌症预防的基本概念癌症预防的基本概念 三层次预防的概念 三个“1/3”的概念 三级预防的概念 维护健康减少致癌性暴露 改变不良生活方式 干预癌前状态，阻其进程 化学预防 及时发现未浸润或转移的早期癌 肿瘤普查 癌症预防三层次概念癌症预防三层次概念 1/3癌症可以预防 1/3可藉早诊而治愈 1/3可改善症状，延长生命 1/3 1/3 1/3 控制癌症的战略控制癌症的战略 三级预防的概念三级预防的概念 一级：针对病因，降低发病率 二级：早期发现，降低死亡率 三级：提高疗效，改善症状 筛查的目的筛查的目的 早期发现可被治愈而改变预后的肿瘤 普查之普查之利利 早期发现，治
2、疗改变预后 破坏性较小的治疗 节约卫生资源 减少精神负担 癌癌 正常细胞 1mm 普 查 A 出现 可测知阶段可测知阶段？临床前期 肿瘤普查与自然病史的关系肿瘤普查与自然病史的关系 A:临界点临界点 在在A之前可改变其自然病史之前可改变其自然病史 在在A之后，不可改变其自然病史之后，不可改变其自然病史 症状 各上皮肿瘤演变历程 乳腺 非典型增生 导管原位癌 癌 宫颈 I度 III度/原位癌 癌 结肠 腺瘤 癌 前列腺 增生 潜伏癌 临床癌 1418年 610年 913年 1020年 520年 515年 20年 10年 315年 选用筛查检测方法的原则选用筛查检测方法的原则 有较高的敏感性 简单
3、易行 易被接受 方法相对准确可靠 具有专一性、安全性 我国乳腺癌的流行特征我国乳腺癌的流行特征 京、津、沪三地不同年龄女性乳腺癌发病率京、津、沪三地不同年龄女性乳腺癌发病率*0 05 5101015152020252530303535198319871983198719881992198819921993199719931997北京北京上海上海天津天津*标化发病率（1/10万）近年癌症死亡变化较大的肿瘤近年癌症死亡变化较大的肿瘤*（19912000）肿瘤 年死亡率变化（%）城市 农村 宫颈癌-27.52-17.32 肺癌+29.38+47.73 肝癌+13.04+17.12 结、直肠癌+31.
4、18+17.51 乳腺癌+38.91+39.73 膀胱癌+23.50+19.87*胃、食管癌变化不大胃、食管癌变化不大 北京市四城区北京市四城区19982002年乳腺癌年龄专率年乳腺癌年龄专率(1/10万万)1998 1999 2000 2001 2002 2529岁 3.64 1.47 0.74 2.21 2.21 3034岁 5.93 3.33 7.36 9.36 6.01 3539岁 30.76 21.25 20.53 23.79 16.41 4044岁 87.96 84.35 112.98 111.38 111.38 4549岁 136.59 133.88 186.69 222.6 1
5、70.46 5054岁 49.85 72.08 77.88 73.71 54.6 5559岁 42.99 65.09 49.04 66.69 40.83 6064岁 62.49 69.73 106.74 93.32 59.99 6569岁 75.35 107.39 130.37 121.27 125.76 7074岁 89.65 125.31 90.93 132.77 153.74 7579岁 57.63 84.63 154.11 90.26 90.26 80岁+59.69 72.3 66.59 78.61 81.85 粗率 30.73 34.63 41.21 43.28 36.37 标化率
6、22.01 24.33 29.87 31.58 33.88 注注:未经过死补活等质检过程的率未经过死补活等质检过程的率 乳腺癌的筛查乳腺癌的筛查 乳腺癌筛查的效果乳腺癌筛查的效果 7项50万人随机研究，50岁女性，死亡率下降2030 瑞典随访15.8年，4074岁女性死亡率下降21（RR0.79)IARC（法）：5069岁妇女死亡率下降35 USPSTF(美）：全球荟萃分析，总体下降16 TEDBC(英）：同上，4049岁也有肯定效果 米兰（意）：降低死亡率2123 常用筛查及早诊方法常用筛查及早诊方法 乳腺自检乳腺自检 不降低死亡率，增加活检数（沪、俄、加）不反对，不推荐评价方法（USPST
7、F）？提高警觉，早期发现间期癌 华人乳腺小，最佳受检状态，定期、动态、经济、易行。乳房乳房X线摄影线摄影 乳腺癌筛查主要手段 死亡率下降1632 结节影（分叶、毛刺、边缘模糊）恶性钙化（泥沙状，小杆状）乳腺X线实质分型 IIIc、IVc型、RR值4.39及11.48 乳腺超声检查乳腺超声检查 无损，利于年轻、妊娠、哺乳女性 优于鉴别囊实性，可检出2mm小囊肿 层次显示清楚，定位较准 致密型乳腺优于X线 可清楚显示腋、锁骨上淋巴结 较费时，须经验及技巧 小钙化、毛刺状不如X线 乳腺核磁共振检查乳腺核磁共振检查 无损伤、高敏感 价格高、乏规范化操作及标准 假阳性高于X线 目前定为B级 MRI对乳腺
8、癌检出敏感性的评价（一）对乳腺癌检出敏感性的评价（一）（821例活检分析）例活检分析）MRI敏感性 88.1%(365/404)MRI特异性 67.7%(281/417)MRI阴性预测值 72.4%(356/492)X线阳性预测值 52.8%(367/695)均为X线ACR4.5级或临床、超声检查可疑者 P2.1cm 乳癌的漏诊率 5.8%(8/138)导管内癌的敏感性显著低于浸润癌 结论：不能通过MRI减少手术活检 Monica Morrow,JAMA 2004;292 MRI检测有助于保乳手术的选择检测有助于保乳手术的选择?（一）（一）（821例活检分析）例活检分析）MRI额外恶性病灶发现
9、率24(103/428)活检证实恶性率71.8(56/78)文献报导MRI额外恶性病灶发现率1534 病理显示3554乳癌有多中心癌灶 早期随机试验，乳癌局部切除并放疗后1020年有1420发生同侧乳腺局部复发 Monica Morrow,JAMA 2004;292 基于查体、X线选择的保乳手术，切缘阳性5%。切缘阴性的10年局部复发失败率10%,甚至5%。大量的实践已证实这些癌灶能被X线控制。结论：MRI无助于筛选作全乳切除术，可能有助 于筛选部分患者免作放疗。MRI检测有助于保乳手术的选择检测有助于保乳手术的选择?（二）（二）（821例活检分析）例活检分析）Monica Morrow,JA
10、MA 2004;292 乳头溢液检查乳头溢液检查 方便易行，阳性率低 导管造影有助定位 内视镜痛苦小，清晰、定位准。乳管灌浇脱落上皮细胞 敏感性50，特异性84.3%，准确率89.7%可疑病变的组织病理学检查可疑病变的组织病理学检查 FNA：易行，须经验，假阳性0.3%CBE：定性，明确组织类型及生物学信息 导丝定位开放外科活检：适于CBE失败者 Mammotome VS.FNA of Non-palpable Breast Lesions Accuracy Sensitivity Specificity FNA 67.2 86.7 61.9 VACB 97.3 P0.001 94.7 100
11、 东西方女性乳腺癌发病的差异东西方女性乳腺癌发病的差异 各年龄段所占比 3034 7.5%4.1%3539 9.1%70 24.0%8.3%预期生命 70 15.4年-乳腺癌筛查方案乳腺癌筛查方案 年龄：35岁 间隔：12年 方法：X线。X线体检 X线摄片，2张（上下、侧位）。斜位1张。乳腺癌筛查对象乳腺癌筛查对象 西方：40岁 东方：3570岁 （总人口的35.5%，总发病率的85.8%)北京地区不同年龄组乳癌发病比例北京地区不同年龄组乳癌发病比例（2000年）年）年龄组年龄组 人群比例人群比例(%)乳癌乳癌比比例例(%)0 2.9 5 3.4 10 5.2 15 9.3 20 9.6 0.
12、4 25 9.4 1.3 30 9.3 4.2 35 10.0 7.8 40 9.3 14.6 45 8.3 20.4 50 5.1 10.9 55 4.0 8.7 60 4.9 11.2 65 4.0 10.5 70 2.6 5.0 75 1.6 3.0 80 1.1 1.9 48.5 41.6 5.3 5.9 84.2 9.9 乳腺癌筛查的不足和可能的损害乳腺癌筛查的不足和可能的损害 患乳癌者终究是少数 假阳性及假阴性之虞 放射线对人体有害 百万妇女乳腺筛查工程百万妇女乳腺筛查工程 设备配置设备配置 高频乳腺X光机一台 乳腺专用CR一台 乳腺专用激光干式打印机一台 全数字化彩超一台（高频探
13、头）远程数字化病理诊断系统一套 数字化普查信息管理系统一套：内部数字化网络集成，远端服务器接受，含远程PACS 乳腺筛查的间隔期（一）乳腺筛查的间隔期（一）1年 2年 平均大小 10.7mm（中位数9.5)16.5mm（中位数15mm)T1bN0 72 44 Field LR.Am J Roentgenol 1998,170 乳腺筛查的间隔期（二）乳腺筛查的间隔期（二）项目 例数 乳腺癌发病率（）1年 2年 3年 筛查 28,099 2.1 10.6 10.8 拒筛查 39,425 17.0 15.5 11.7 未邀请 97,294 12.8 13.3 13.0 Gao F,Int J Cancer,2002,101;筛查方法筛查方法 每人6年内重复接受筛查4次 每次均作乳腺X线及超声检查 可疑者作进一步复查、精查或穿刺活检 谢 谢