1、乳突手术并发症及处理 听力重建方法与技巧 广东省人民医院耳鼻喉科 蒙翠原 背景 乳突及耳内包含着精细结构，它们既可以中耳的慢性炎症所破坏，也可因外科手术过程损伤，有报道认两者的发病率相似的。乳突手术主要并发症 面神经的损伤：迷路的损伤：脑膜损伤；血管损伤：面神经的损伤 发生率：2%左右 发生部位：鼓室段和乳突段，第二膝部是最易损伤的的部位。发生时间：开放乳突气房，清除肉芽组织和胆脂瘤基质 发生原因：1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少见。多表现为外移。2、手术因素：面神经的损伤 发生原因：面神经定位不清，手术前准备不足，不恰当的手术暴露 1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天畸形，少
2、见。多表现为外移。2、手术因素：面神经的损伤 如何避免面神经损伤：1、熟悉解剖 2、有开阔的空间，良好的视野 3、在手术的每个步骤，早确定最重要的神经标志，特别是在处理广泛的病变时，在手术过程中面神经不一定遇到，但必须不断寻找。面神经的损伤 如何避免面神经损伤：4、几个重要的解剖标志：齿突、匙突，侧窦和二腹肌嵴；茎乳孔 面神经的损伤 手术技巧：定位面神经后，水平使用电钻，钻头要大于面神经，切割钻热损伤小于金刚钻。面神经的损伤 处理：1、手术中发现损伤，术中立即处理。单纯面神经鞘膜的暴露，通常不需要任何处理。2、完全离断的病例，需进行移植，用耳大神经和腓肠神经进行移植。长度应长于缺损的神经的长度
3、，以便术后无张力。3、在乳突、鼓室段，移植不需缝合，骨管起支架作用，可纤维蛋白胶固定断端。面神经的损伤 处理：4、手术后发现：暂时性的麻痹：局麻 手术刺激，由于水肿和炎症反应，热损伤。保守治疗：可的松 5、外科医生能保证神经的完整，重开放手术可以延迟，特别是5天后的电刺激仍存在。如果麻痹仍存在，需尽快计划进行手术。由有经验的医生进行。迷路的损伤 半规管或耳蜗 镫骨 及底板的损伤导致眩晕；全聋 医源性损伤外半规管和面神经 常伴随发生。迷路的损伤 损伤原因：电钻开放乳突时损伤 操作中损伤镫骨 迷路的损伤 小的迷路瘘管在手术前可没有症状和体征 庆幸的是外半规管或其他管腔的开放不一定导致耳聋、眩晕 迷
4、路的损伤 处理：避免在骨缺损的周围使用吸引。避免吸走外淋巴 缺损处必须用筋膜和骨粉覆盖，以保护膜迷路。手术后使用可的松和广普抗菌素，降低发生化学性和细菌性迷路炎的危险。感染耳发生迷路炎和颅内并发症的机会较高，应注意脑科观察 前庭开放的处理与上相同。迷路的损伤 耳蜗的损伤 通常在卵圆窗水平，清除瘘管表面的胆脂瘤基质和肉芽组织导致底板骨折和移位。处理：避免在骨缺损的周围使用吸引，底板骨折，无移位，保持底板在原位，用筋膜保护。听骨链重建二期进行。大块骨折清除骨板，筋膜封闭卵圆窗。迷路的损伤 处理：眩晕，平衡失蘅，如果不能自行缓解，且无听力者，行迷路切除或前庭神经切断术。电钻接触听骨链，使术后骨导下降
5、，伴耳鸣，最常见砧骨短脚和锤骨短突，导致高频听力下降，4-8K Hz，部分可术后恢复。迷路的损伤 手术注意事项：要有颞骨的三维解剖知识 早检查和处理听骨链。气化好的乳突，半规管易于辨认。气化差的难以辨认 降低耳蜗损伤的危险，离断砧蹬关节，镫骨及底板的操作必须与底板的长轴平行。从后到前，保持镫骨肌腱的完整和听骨链的稳定性。5、在处理鼓室硬化灶时，亦应注意。脑膜损伤 手术中可导致脑膜撕裂 原因：用切削钻处理已经很薄的脑板 注意：后颅窝的脑膜损伤较中颅窝更为危险。后颅窝脑膜损伤易出现脑脊液漏，难处理。脑膜损伤 处理 发现脑膜撕裂应立即缝合。中颅窝小孔直接或颞肌筋膜缝合 后颅窝筋膜或肌肉缝合。严重的并
6、发症需用腹部脂肪或转颞肌瓣封闭乳突腔。脑膜损伤 术后卧床休息，30度，降低静脉压。广谱抗菌素。术中不知道的损伤，术后可致严重的并发症：脑膜炎发热、头痛、颈硬、呕吐。引流，神经外科处理。怀疑有CSF者，实验室检查：2-转铁蛋白 少量者可自行愈合。保守治疗失败者，再手术修补。血管损伤 主要是静脉系统 乙状窦 岩上窦 颈内动脉 乙状 血管损伤 处理：小损伤骨蜡；双级电凝，可吸收纤维蛋白，及大块棉粒压迫，及新型外科填塞材料。大损伤 手指压迫止血、窦内填塞有形成血栓的危险，应使用单个大块的材料，行窦外填塞。血管损伤 气栓很少遇到，良性的颅内高压脱水、利尿 血管损伤 岩上窦出血 处理：双极电凝，或填塞。如
7、伴有脑膜损伤需小心处理 血管损伤 颈静脉球损伤 少见，颈静脉球有较大的解剖变异，颈静脉球高位，7%突入鼓室者有骨缺损。在鼓膜修补术翻外耳道皮瓣时均可出现。处理：填塞，皮瓣复位，止血海绵。血管损伤 颈内动脉损伤 少见，但危及生命。与咽鼓管之间，1%骨质缺损 少双级电凝，阻断血流，缝合难；多耳咽管及鼓室填塞，鼻咽填塞。听骨链重建：材料 有人体听骨和异质（合成材料）听骨。人体听骨有自体和异体两类。理想的听骨修复物应具备耐用、生物相容和容易操纵控制的性质 异质听骨材料已有了多种材料。计有plastipore、propalast、陶瓷(ceramics)、特氟龙（teflon)、聚乙烯(polyethy
8、lene)和羟基磷灰石（hydroxylapatite）。羟基磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相贴，中间不需要夹软骨。羟基磷灰石听骨修复物从鼓膜突出脱落发生率为16%。比较菲薄的鼓膜还是应在它们中间夹一层筋膜（或骨膜、软鼓膜）为宜，以增强鼓膜，使鼓膜能耐受修复物长期的磨损 防听骨脱出的方法：在人工听骨的表面放置软骨薄片。人体听骨 最常用的人体听骨是砧骨，以“搭桥”方式重建听骨链，称“砧骨搭桥”或“砧骨嵌入”。砧骨搭桥 适用于鼓膜穿孔和砧骨或砧骨长脚缺失 砧骨需经过重新构形后，才能架在锤骨柄和镫骨头之间。为了避免镫骨头在上鼓室发生粘连或骨性固定而影响骨柄运动，可将锤骨头切除。切除水平应在锤骨颈上方，以保留张肌肌腱。谢 谢