1、2011年度北京地区年度北京地区18家三级家三级甲等医院例行检查的准备工作甲等医院例行检查的准备工作 2012年年7月月25 检查组织检查组织 卫生部医管司卫生部医管司 中国医院协会中国医院协会 在京医院互查在京医院互查 综合医院综合医院 10所所 专科医院专科医院 6所所 检查组织检查组织 10所综合医院：所综合医院：协和医院协和医院 北大医院北大医院 人民医院人民医院 北医三院北医三院 宣武医院宣武医院 天坛医院天坛医院 同仁医院同仁医院 安贞医院安贞医院 友谊医院友谊医院 积水潭医院积水潭医院 检查组织检查组织 6所专科医院所专科医院 阜外医院阜外医院 口腔医院口腔医院 妇产医院妇产医院
2、 肿瘤医院肿瘤医院 儿童医院儿童医院 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院 检查组织检查组织 7月月31日日8月月3日日 每所医院每所医院2天天 先综合后专科先综合后专科 综合医院三级医院评审标准及实施细则综合医院三级医院评审标准及实施细则 数据采集数据采集2011年年 30%分值纳入医院评审总分分值纳入医院评审总分 实施细则实施细则 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款（*）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 33 4 第二节第二节 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三节第三节 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四节第四节 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管
3、理与持续改进 27 163 379 27 第五节第五节 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六节第六节 医院管理医院管理 11 60 107 6 合计合计 67 342 636 48 实施细则实施细则 50%标准条款为医院日常工作管理标准条款为医院日常工作管理 30%标准条款管理需要经过持续改进能够标准条款管理需要经过持续改进能够 达标达标 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达标准条款属于甲等医院经过努力可达 总体标准达标率在总体标准达标率在65-75%甲等达标率在甲等达标率在80-85%左右左右 检查环节检查环节 书面评价书面评价 现场评价现场评价 追踪检查
4、（病人、系统）追踪检查（病人、系统）现场座谈现场座谈 数据排列数据排列 书面评价书面评价 医院执业许可证医院执业许可证 医院人员花名册医院人员花名册 医院愿景、目标、规化、计划医院愿景、目标、规化、计划 组织结构、部门制定、职责组织结构、部门制定、职责 联席会议联席会议 医院报表医院报表 三重一大三重一大 职代会资料职代会资料 目标责任书及考核资料目标责任书及考核资料 书面评价书面评价 住院医师培训课程、培训人员名单住院医师培训课程、培训人员名单 流程优化的措施资料流程优化的措施资料 对口支援的医院名称、协议、总结对口支援的医院名称、协议、总结 投诉管理投诉管理 处理情况处理情况 药物临床试验
5、药物临床试验 书面评价书面评价 应急管理组织、队伍、演练应急管理组织、队伍、演练 教学评估、学位授予资料教学评估、学位授予资料 人力资源管理各项制度人力资源管理各项制度 设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案 管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、外来短工管理等外来短工管理等 信息管理信息管理 应急演练应急演练 后勤外包协议后勤外包协议 现场评价现场评价 行风建设行风建设 执业管理执业管理 医疗安全医疗安全 医患沟通医患沟通 人文关怀人文关怀 预约诊疗预约诊疗 纠纷接待纠纷接待 处理流程
6、处理流程 法律法规法律法规 规章制度规章制度 科室计划科室计划 安保培训安保培训 现场评价现场评价 应急预案及流程应急预案及流程 多科综合门诊多科综合门诊 夜间办理出院手续夜间办理出院手续 转诊专科流程转诊专科流程 患者合法权益保护患者合法权益保护 知情同意培训知情同意培训 火灾应急、灭火器的使用火灾应急、灭火器的使用 追踪检查追踪检查门诊门诊 病人从进入门诊开始病人从进入门诊开始 挂号方式挂号方式 预约挂号预约挂号 就诊环境就诊环境 等候时间等候时间 接诊秩序接诊秩序 接诊时间接诊时间 病情评估病情评估 处理意见处理意见 追踪检查追踪检查门诊门诊 病历记录病历记录 检查预约检查预约 分段检查
7、分段检查 报告发出报告发出 窗口服务窗口服务 排队时间排队时间 病历复印病历复印 病案管理病案管理 自主服务自主服务 方便就医方便就医 就诊评估就诊评估 回顾评估回顾评估 追踪检查追踪检查-住院住院 现住院病人现住院病人 治疗情况回顾治疗情况回顾 （医护人员）（医护人员）病情评估、诊断病情评估、诊断 诊疗计划诊疗计划/或方案或方案 治疗及护理计划（医嘱）治疗及护理计划（医嘱）病历记录的时限性病历记录的时限性 追踪检查追踪检查-住院住院 医技检查项目适宜性医技检查项目适宜性 （医技科室）（医技科室）医技检查项目服务时限医技检查项目服务时限 患者评估与再评估患者评估与再评估 诊疗计划诊疗计划/或方
8、案修订或方案修订“临床路径临床路径”实施实施 （医务处）（医务处）多学科综合诊疗（会诊制度）多学科综合诊疗（会诊制度）（医务处）（医务处）追踪检查追踪检查-住院住院 抗菌药物使用抗菌药物使用 （医务处等）（医务处等）合理用血合理用血 （输血科）（输血科）合理用药合理用药 （药剂）（药剂）基本目录用药比例基本目录用药比例 （医保办）（医保办）直接观察对病人的服务及符合直接观察对病人的服务及符合 追踪检查追踪检查住院住院 住院办理流程合理住院办理流程合理 （住院科（住院科 收费处）收费处）病人入院专人引导病人入院专人引导 （住院科）（住院科）病区接诊及时到位病区接诊及时到位 （科室医护）（科室医护
9、）住院指导告知及时住院指导告知及时 （护理）（护理）追踪检查追踪检查药事药事 人员配置人员配置 执业要求执业要求 （人事处）（人事处）药品的购置、贮存药品的购置、贮存 （药剂科）（药剂科）医嘱与处方合理性医嘱与处方合理性 （临床科室）（临床科室）药物配伍审核药物配伍审核 （药剂科）（药剂科）药物调剂与配置发送药物调剂与配置发送 （药剂科）（药剂科）给药、用药观察给药、用药观察 （临床科室）（临床科室）追踪检查追踪检查药事药事 不良反应的上报不良反应的上报 （临床、药剂、医（临床、药剂、医 务处）务处）不良反应残留药物处理不良反应残留药物处理 （临床、药剂）（临床、药剂）抗菌药物使用管理抗菌药物
10、使用管理 （医务处、临床、药剂、（医务处、临床、药剂、感染办、感染办、检验科）检验科）用药后的疗效评估用药后的疗效评估 （临床科室）（临床科室）岗位管理行凤建设岗位管理行凤建设 （纪检）（纪检）追踪检查追踪检查影像、核医学、影像、核医学、PET_CTPET_CT、放疗、放疗 人员配置人员配置 （科室、人事处）（科室、人事处）执业要求执业要求 （医务处）（医务处）放射防护放射防护 （医务处）（医务处）放射管理规定放射管理规定 放射诊疗许可证放射诊疗许可证 大型设备配置许可证大型设备配置许可证 追踪检查追踪检查影像、核医学、影像、核医学、PET_CTPET_CT、放疗、放疗 患者安全患者安全 预约
11、时间预约时间 检查流程检查流程 报告签发报告签发 内容规范内容规范 质量控制质量控制 意外处理意外处理 追踪检查追踪检查病理病理 科室建设科室建设 人员配置人员配置 （科室、人事处）（科室、人事处）职业防护职业防护 实验室生物安全实验室生物安全 （科研处）（科研处）医疗废物管理医疗废物管理 （感染办）（感染办）人员培训人员培训 新技术准入新技术准入 追踪检查追踪检查病理病理 病理组织的接受病理组织的接受 病理制片病理制片 阅片制度阅片制度 会诊制度会诊制度 报告签发报告签发 质量控制质量控制 危急值处理危急值处理 追踪检查追踪检查检验检验 科室设置、分区科室设置、分区 人员配置人员配置 统一管
12、理统一管理 实验室管理实验室管理 室间质控室间质控 生物安全生物安全 职业防护职业防护 追踪检查追踪检查检验检验 检验标本的接受、保管检验标本的接受、保管 报告的签发报告的签发 危急值的处理危急值的处理 不良事件处理（标本、报告不符）不良事件处理（标本、报告不符）质量控制质量控制 医疗废物管理医疗废物管理 新技术准入新技术准入 追踪检查追踪检查临床科室临床科室 科室设置科室设置诊疗科目诊疗科目 人员编制人员编制 梯队建设梯队建设 床位设置床位设置 医护人员与床位比是否符合规定（医护人员与床位比是否符合规定（1.15:1）麻醉医师与手术台之比麻醉医师与手术台之比2:1 ICU医生与床位之比医生与
13、床位之比0.8:1 岗位设置岗位设置 岗位描述岗位描述 追踪检查追踪检查科室科室 管理体系管理体系 制度落实制度落实 开展项目开展项目 开展数量开展数量 质控分析质控分析 改进措施改进措施 临床路径临床路径 技术准入技术准入 追踪检查追踪检查临床科室临床科室 安全管理安全管理 服务接待服务接待 科研教学科研教学 同行位置同行位置 发展方向发展方向 现场访谈（现场访谈（3030条）条）各级人员各级人员 医院规划医院规划 科室规划科室规划 核心制度核心制度 专项工作专项工作 安全核对安全核对 技术准入技术准入 住院医培训住院医培训 对口支援对口支援 应急措施应急措施 数据排队 卫生信息报表卫生信息
14、报表 出院病历首页出院病历首页 财务年报财务年报 单病种质量监测指标单病种质量监测指标 合理用药监控指标合理用药监控指标 麻醉质控指标麻醉质控指标 重症医学质控指标重症医学质控指标 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 怎么准备怎么准备 领导重视领导重视 理解细则理解细则 注重常态注重常态 关注发展关注发展 参照标准参照标准 工作小组工作小组 掌握法规掌握法规 侧重内涵侧重内涵 完体系善完体系善 只高不低只高不低 准备什么准备什么 确定负责领导确定负责领导 确定科室联络人确定科室联络人 推荐一个优秀病区推荐一个优秀病区 明确接受检查的座谈室明确接受检查的座谈室 安排接受现场访谈及接
15、待人员安排接受现场访谈及接待人员 文档有序文档有序 规章制度规章制度 诊治指南诊治指南 操作规范操作规范 诊疗流程诊疗流程 质量控制质量控制 改进措施改进措施 依法执业依法执业 上岗证书上岗证书 继教学习继教学习 技术职称技术职称 科研项目科研项目 获奖情况获奖情况 文档有序文档有序 上报备案上报备案 社会评议社会评议 技术准人技术准人 培训记录培训记录 临床路径临床路径 对口支援对口支援 服务投诉服务投诉 工作记录工作记录 文档有序文档有序 文档排序标准化文档排序标准化 文件装订标准化文件装订标准化 按类别盒装资料按类别盒装资料 有快速查询目录有快速查询目录 交叉资料集中化交叉资料集中化 重
16、点病人管理 门诊综合治疗的病人门诊综合治疗的病人 入院三天的病人入院三天的病人 术后三天内的病人术后三天内的病人 危急重症病人危急重症病人 非计划再次手术的病人非计划再次手术的病人 各种留置管使用的病人各种留置管使用的病人 重点环节的管理重点环节的管理 急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置 转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等 手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤方式等的程序步骤 麻恢室病人病情观察及处理麻恢室病人病情观察及处理 重点环节的管理重点环节的管理 呼吸机的操作使用、心肺监护呼吸机的操作使用、心肺监护 抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则 交接班，尤其双休日、节假日交接班，尤其双休日、节假日 急诊会诊及通讯急诊会诊及通讯 医疗设备的维护、检测、记录医疗设备的维护、检测、记录 总值班应急流程的知晓总值班应急流程的知晓 重点环节重点环节跌倒跌倒 /失火失火 应急预案应急预案 人人知晓人人知晓