1、1 居民健康档案在基本公共 卫生服务中的更新与应用 衡阳县卫生局 陈文化 2011年5月 2 提纲提纲 一、健康档案的基本概念与内涵 二、健康档案更新的内涵与途径 三、健康档案在老年人健康管理的更新应用 四、健康档案在慢性病患者管理中的更新应用 3 健康档案的基本概念健康档案的基本概念 居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学记录。4 健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健
2、康管理需要建立的健康信息资源库。5 四个要素四个要素 贯穿整个 生命过程 涵盖各种 健康相关因素 以个人健康以个人健康 为核心为核心 信息多渠道 动态收集 6 1、开展基本公共卫生服务的过程就是居民健康档案更新、维护的过程，也就是居民健康档案应用的过程；2、贯穿于基本公共卫生服务全过程，是促进基本公共卫生服务功能实现的重要保证；3、健康档案使用率是考核指标之一，乡考核标准15分占5分，村考核标准18分占8分 居民健康档案更新的意义居民健康档案更新的意义 7 建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施
3、奠定基础。8 基层医疗卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并
4、乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。9 决策管理部门 通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。10 居民健康档案更居民健康档案更新应用的对象新应用的对象 对象：辖区内常住居民接受服务时进行更新包括门诊、住院病人，入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、重点人群健康管理 11 基
5、本公共卫生服务规范基本公共卫生服务规范人群分类：人群分类：全体人群：城乡居民健康档案服务规范、健康教育服务规范；重点人群：0-36个月儿童健康管理服务规范、孕产妇保健服务规范、老年人健康管理服务规范；12 疾病预防控制：预防接种服务规范、传疾病预防控制：预防接种服务规范、传染病报告和处理服务规范、高血压患染病报告和处理服务规范、高血压患者管理服务规范、者管理服务规范、2型糖尿病患者管型糖尿病患者管理服务规范、重性精神疾病患者管理理服务规范、重性精神疾病患者管理服务规范服务规范 13 健康档案人群分类健康档案人群分类 一般人群：健康体检人群、门诊住院病人、疾病筛查、高危人群 重点人群：孕产妇、儿
6、童、老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者 14 一般人群的复诊 重点管理人群的服务 健康档案更新应用的渠道 15 健健 康康 档档 案案 更新更新应应用用的的内内容容 服务服务 管理管理 评估评估 在基本公共卫生服务工作过程中，以国家（地方）服务规范为基本依据，按照服务要求对服务对象开展的各项服务内容，规范填写相应表单 跟踪管理、系统记录服务对象的健康状况、跟踪管理、系统记录服务对象的健康状况、影响健康的有关因素及接受保健服务的过程影响健康的有关因素及接受保健服务的过程与效果与效果 进行阶段性评估，提出下一阶段针对性的管理进行阶段性评估，提出下一阶段针对性的管理计划以用诊治干预措施
7、计划以用诊治干预措施 16 个个 人人 健健 康康 档档 案案 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 健康档案更新应用的记录 17 对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊
8、医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。卫生院等卫生院等 入户服务入户服务 服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新 年度复诊或周年度复诊或
9、周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访 居民健康档案的维护更新 对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档
10、。汇总、归档。18 健康档案的使用健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。19 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。20 卫生院等卫生院等 入户服务入户服务 服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访
11、 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用 年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民身份证出示居民身份证 导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访 居民健康档案的维护调用 21 设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理
12、清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句 是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式 各种资料必须齐全各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单
13、位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载 调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 基本要求基本要求 连续性连续性 真实性真实性 科学性科学性 完整性完整性 可用性可用性 22 考核指标考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态
14、记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。23 老年人健康管理中的更新与应用老年人健康管理中的更新与应用 服务内容：每年1次健康体检，生活方式和健康状况评估，体格检查，辅助检查，告知体检结果进行相应干预，面对面进行健康指导 体检项目提示：现场测量血压、血糖高于正常时，进一步确诊的复查及结果填写 24 高血压患者管理中的更新与应用高血压患者管理中的更新与应用 服务内容:筛查、随防、年检 随访表的填写 年检表的填写 25 糖尿病患者管理中的更新与应用糖尿病患者管理中的更新与应用 服务内容：筛查、随访、年检 随访服务记录表的填写 26 重性精神疾病患者管理中的更新重性精神疾病患者管理中的更新与应用与应用 服务内容：随访、健康指导、年检 服务要求：专（兼）职人员，与相关部门联系，随访方式，加强宣传 更新提示：个人信息补充表、监护人提供，随访记录表每次一张，年度体检注意询问精神病相关症状，体现本年度评估效果，下年度康复措施建议 27 居民健康档案人群分类的更新居民健康档案人群分类的更新 一般人群通过筛查、随机服务如发现患有慢性病，及时转为慢性病管理 一般人群如本年度怀孕，转为孕产妇管理 儿童本年度满6周岁以上，转为一般人群管理 精神病病情稳定，自知力完全，社会功能恢复，停药3-5年以上未复发，转为一般人群管理 28