1、第二章 健康史评估 第二章第二章 健康史评估健康史评估 掌握健康史的采集方法、询问技巧掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容健康史内容 熟悉问诊注意事项熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点 第一节第一节 健康史评估方法与注意事项健康史评估方法与注意事项 健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项健康史评估的注意事项 交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有指预先通知被评估者，进行有目的、有
2、层次、有顺序的交谈。层次、有顺序的交谈。谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。多种信息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧健康史采集方法与技巧 交谈的技巧交谈的技巧 应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示
3、性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。健康史评估注意事项健康史评估注意事项 尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问认真倾听，避免重复提问 注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 第二节第
4、二节 健康史内容健康史内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 用药史用药史 生长发育史生长发育史 家族史家族史 一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。入院诊断、病史供述人、可靠程度等。主诉主诉 概念：概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描
5、述与记录：主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过不超过2020个个字字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时症状在前，持续的时间在后，间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如如“发热发热1 1天天”，“活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月月”。现病史现病史 概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；主要症状特点及演变情况；
6、伴随症状；伴随症状；诊疗及护理经过；诊疗及护理经过；病后一般情况。病后一般情况。既往史既往史 既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 用药史用药史 包括包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导
7、用药，避免发生药物过敏有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史生长发育史 出生及成长情况出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 )()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414:家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父
8、母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。测试题测试题 1对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？”B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C“您体温上升都在下午吗？”D“您发热时有无头痛？”E“您发热时有谵妄吗？”2 2健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3 3主诉的
9、基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B 4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史 6 6护理病史采集中，正确的方法是护理病史采集中，正确的方法是 A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一
10、入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD 测试题测试题 例题（论述题）患者女性，患者女性，22岁，岁，2天前开始发热，体天前开始发热，体温最高达温最高达398 C。急诊以。急诊以“发热待诊发热待诊”收入院。入院收入院。入院T392 C，P124次次/分，分，R24次次/分，分，BP90/70mmHg。患者神志。患者神志清楚，面色潮红，精清楚，面色潮红，精神差。神差。请问：对该请问：对该病人的评估要点有哪些？请病人的评估要点有哪些？请提出主要的提出主要的护理诊断。护理诊断。护理评估要点护理评估要点 起病缓急、发热程度与热型。起病缓急、发热程度与热型。发热的
11、身体反应；发热对人体功能性健康发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体形态的影响，主要包括：有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变。有无意识障碍等认知与感知形态的改变。诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。温措施，方法及其疗效。相关护理诊断相关护理诊断 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相关护理诊断中枢功能障碍有关。
12、关护理诊断中枢功能障碍有关。体液不足：与体温下降期出汗过多和体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体或液体量摄入不足有关。量摄入不足有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。率增高及营养物质摄入不足有关。潜在并发症：惊厥。潜在并发症：惊厥。潜在并发症：意识障碍。潜在并发症：意识障碍。健康史采集健康史采集 1模拟病人甲简要病史：模拟病人甲简要病史：患者女性，患者女性，23岁，岁，1个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难
13、，病史准备内容：备内容：1呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行缓解）。是自行缓解）。2每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。3发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。4发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。5曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。6有无药物过敏史和其他过敏史。
14、有无药物过敏史和其他过敏史。7既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。准备。健康史采集健康史采集 2模拟病人乙简要病史：模拟病人乙简要病史：患者女性，患者女性，25岁，岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内容：病史准备内容：1恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。2
15、呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。舒适。3腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感里急后重感”等。等。4有无发热、黄疸等。有无发热、黄疸等。5发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。床等。6发病以来是否到医院看过，曾做
16、过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。7曾做过哪些治疗，疗效如何。曾做过哪些治疗，疗效如何。8服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃 病史，有无肝病史等病史，有无肝病史等 健康史采集健康史采集 3模拟病人丙简要病史：模拟病人丙简要病史：男性，男性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便土色大便10天。天。患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，病史准备内容：瘤引起，病史准备内容：1有无肝炎接触史，药物中毒史；有无肝炎接触史，药物中毒史；2是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。肤瘙痒，尿色发黄。3食欲体重和睡眠情况。食欲体重和睡眠情况。4诊断情况：做过什么检查？诊断情况：做过什么检查？5个人习惯有无酗酒史等。个人习惯有无酗酒史等。健康史采集健康史采集 4模拟病人丁简要病史：模拟病人丁简要病史：患者男性患者男性47岁，黑便岁，黑便2天，天，2小时前伴呕血小时前伴呕血1次，血压下次