1、 重症肌无力的症状鉴别重症肌无力的症状鉴别 傅健 重症肌无力重症肌无力 神经神经-骨骼肌接头处传递障骨骼肌接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾碍的获得性自身免疫性疾病病,以部分或全身骨骼肌易以部分或全身骨骼肌易疲劳疲劳,活动后加重活动后加重,休息后休息后恢复为临床特征恢复为临床特征。神经神经-肌肉接头的突触示意图肌肉接头的突触示意图 1 神经内膜；神经内膜；2 神经膜和肌膜的连接；神经膜和肌膜的连接；3 Schwanns核；核；4 肌膜核肌膜核 每个每个-运动神经元发出一根轴突运动神经元发出一根轴突 一个突触代表一个运动终板一个突触代表一个运动终板 肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜 神经神经
2、-骨骼肌接头（突触）的构成骨骼肌接头（突触）的构成 神经末端神经末端-突触前膜突触前膜 突触间隙突触间隙 递质递质 神经末端神经末端-突触前膜突触前膜运动神经核的运动神经核的-运动神经纤运动神经纤维的轴突，在到达所支配的肌维的轴突，在到达所支配的肌纤维附近去髓鞘并分成爪状细纤维附近去髓鞘并分成爪状细枝进入肌膜表面的沟槽内。枝进入肌膜表面的沟槽内。肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜乙酰胆碱能受体乙酰胆碱能受体（nAchRnAchR）-由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。-是一种跨膜蛋白，密度是一种跨膜蛋白，密度 10104 4-20-204 4/m m2 2。-
3、由由 4 4 个亚单位组成的花瓣样五聚体：个亚单位组成的花瓣样五聚体：2 2(42kD),(42kD),(56kD),(56kD),(66kD),(66kD),(80kD)(80kD)。-每个受体分子蛋白质可以与每个受体分子蛋白质可以与 2 2 个分子乙酰胆个分子乙酰胆碱结合。碱结合。-接受兴奋性递质后开启离子通道，接受兴奋性递质后开启离子通道，产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢 胆碱胆碱 乙酰乙酰 辅酶辅酶A 胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶 ATP 结合型结合型 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 神经冲动神经冲动 胆碱胆碱 乙酸乙酸
4、乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.重症肌无力的病因重症肌无力的病因 一、重症肌无力一、重症肌无力是横纹肌突触后膜是横纹肌突触后膜nAchRnAchR自自体免疫性疾病体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR(nAchR-Ab)Ab)的作用的作用下下,乙酰胆碱受体的数量减少乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降敏感性下降 50-60年代年代:胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年
5、代以来年代以来:提出自体免疫学说提出自体免疫学说。73年建立电鳗鱼实验年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体抗体。重症肌无力的病因重症肌无力的病因 二、二、重症肌无力是重症肌无力是T T细胞依赖的自体免疫疾病细胞依赖的自体免疫疾病 *80%重症肌无力病人伴有胸腺异常重症肌无力病人伴有胸腺异常。*33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象胸腺瘤病例有重症肌无力现象 *重症肌无力患者周围血中存在
6、高度优势的重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nAchR特异性特异性T T淋巴细胞淋巴细胞。重症肌无力的病因重症肌无力的病因 三三、遗传基因在自体免疫发遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用生过程起重要作用。*年龄：年龄：20-30岁；岁；40-50岁。岁。*性别：男性别：男:女女 =1:1.5*累及全身任何骨骼肌累及全身任何骨骼肌-眼外肌眼外肌,咀嚼肌咀嚼肌,咽喉肌咽喉肌;面肌面肌,胸锁乳突肌胸锁乳突肌,斜方肌斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重晨轻暮重，症状波动，症状波动*感冒、精神刺激可使症状加重。感冒、精神刺激可使症状加
7、重。*没有神经系统定位体征。没有神经系统定位体征。*女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；产后加重。；产后加重。临临 床床 表表 现现 成年肌无力：成年肌无力：Osserman分型分型.型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型。型：轻度全身型；型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；型不伴有延髓肌麻痹；b型伴有延髓肌麻痹型伴有延髓肌麻痹。型：急性进展型；型：急性进展型；首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型；型：晚发型；首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力肌无力。型：肌无
8、力伴肌萎缩型：肌无力伴肌萎缩。重症肌无力的分型重症肌无力的分型 重症肌无力的分型重症肌无力的分型 儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：少年型肌无力：14-18岁之间发病，岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿童型多见。全身肌无力较儿童型多见。重症肌无力的分型重症肌无力的分型 肌无力危象：肌无力危象：患者因肌无力引起呼吸患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能吞咽困难而不能维持基本生活维持基本生活、生命体征时生命体征时，称为肌无力危称为肌无力危象象。是重症肌无力的危重状态是重症肌无力的危重状
9、态。肌无力危象包括肌无力危象包括:肌无力危象肌无力危象:抗胆碱酯酶药物剂量不足抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量过量 反拗性危象反拗性危象:对抗胆碱酯酶药物不敏感对抗胆碱酯酶药物不敏感 、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力 1.病史：隐袭性起病病史：隐袭性起病，有有晨轻暮重晨轻暮重的特点的特点 2.疲劳试验疲劳试验（Jollys试验试验）3.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验药物试验 4.AchR抗体浓度测定抗体浓度测定 诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断 、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力 、有无重症肌无力的合并症有无重症
10、肌无力的合并症 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别 乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢 胆碱胆碱 乙酰乙酰 辅酶辅酶A 胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶 ATP 结合型结合型 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 神经冲动神经冲动 胆碱胆碱 乙酸乙酸 乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症 1.肌无力危象及其分型肌无力危象及其分型 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性
11、危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定 流流 涎涎 无无 多多 少少 腹痛腹痛、腹泻腹泻 无无 明显明显 无无 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 2胸腺肿瘤胸腺肿瘤 3.甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病其他神经系统或非神经系统免疫性疾病 眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良 延髓麻痹综合症延髓麻痹综合症 类重症肌无力类重症肌无力(Eaton-Lamb
12、ert综合症综合症)：（钙通道抗体的产生钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少突触前膜中量子释放减少）常伴有肺癌常伴有肺癌 临床症状有肢体无力近端重于远端；临床症状有肢体无力近端重于远端；活动后症状反而减轻为特点活动后症状反而减轻为特点。.肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒:流行病学史流行病学史。.周期性麻痹周期性麻痹 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别 重症肌无力的药物治疗重症肌无力的药物治疗 一一、抗胆碱酯酶药物：抗胆碱酯酶药物：新斯的明新斯的明(Prostigmine)15-30mg；3-4次次/日日 溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明(Pyridostigmine)60-120 mg;3-4
13、次次/日日 二二、免疫抑制剂免疫抑制剂 甲基强的松龙甲基强的松龙 (Methylprednisolone)0.5-1.0g/天天3-5天；以后改口服维持治疗天；以后改口服维持治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine)50-100mg/日日 三三、禁用：对神经禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物肌肉传递阻滞的药物 1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：气管切开气管切开，人工呼吸机辅助呼吸人工呼吸机辅助呼吸。2.确定危象的性质确定危象的性质，采取相应治疗措施采取相应治疗措施。肌无力危象的处理肌无力危象的处理 胸腺摘除手术治疗胸腺摘除手术治疗 深部钴深部钴60放射治疗。放射治疗。重症肌无力的其他
14、治疗重症肌无力的其他治疗 护理目标护理目标 1.1.病人能够保持最佳活动水平，表现为活病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。2.2.病人能在发病时采取正确的应对方法，病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。节省体力。护理措施护理措施 1.1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。在急性期，鼓励病人充分卧床休息。2.2.将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。杯等）放在病人容易拿取的地方。3.3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。少能量消耗。4.4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。6.6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。节省体力和避免摔伤。7.7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。