1、武汉市儿童医院武汉市儿童医院 董宗祈董宗祈 药效学药效学/药动学药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/=PD/PK=Pharmacodynamics/PharmacokineticPharmacokinetic Tmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/小时小时 CmaxCmax：平均血药浓度：平均血药浓度 AUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积（表观面积）小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度 MBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度 AUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100100
2、-125125）Cmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8 8-1010）浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 抗生素持效时间抗生素持效时间 超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)抗生素后效应（抗生素后效应（Post Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAE）交叉过敏反应交叉过敏反应 给药安全性给药安全性 药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR)药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug E
3、vent,ADE)(Adverse Drug Event,ADE)不良反应的预防不良反应的预防 MPCMPC=在接种细菌量为在接种细菌量为101010CFU/ml10CFU/ml的琼脂平板上用的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为即为MPCMPC；以；以MPCMPC为上限，为上限，MICMIC为下界，这一浓度范围为为下界，这一浓度范围为MSWMSW 抗菌药物的防突变浓度抗菌药物的防突变浓度：血药浓度：血药浓度MPCMPC时可限制时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好突变耐药株的产生，临床疗效好 细菌突变选择窗细菌突变选择窗：
4、血药浓度在：血药浓度在MSWMSW范围内时，敏感范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MICMIC时，时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生生 “选择”经历了一个从简到繁的过程选择”经历了一个从简到繁的过程 5050年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地物、青霉素、链霉素，没有选择余地 60607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类霉素（
5、氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单 8080年代半合成青霉素类增加，年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹一代头孢菌素和喹诺酮类诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了大增加，出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题 9090年代年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应的应用，尤其是第
6、三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了出现了三大问题三大问题 革兰阴性菌中革兰阴性菌中ESBLsESBLs问题；问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键 60年代出现年代出现链球菌链球菌 和和萄球菌萄球菌耐药耐药 70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌 绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药 80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药 革兰阴性菌阴性菌中 SealsSeals问题问题
7、肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌 耐万古霉素耐万古霉素的问题 其他菌其他菌耐药问题耐药问题 细菌耐药的历史细菌耐药的历史 90年代后年代后面临面临 的的三大问题三大问题 耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林 肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加 固有耐药固有耐药 （intrinsic resistanceintrinsic resistance）由染色体由染色体基因基因决定，代代相传的决定，代代相传的天然耐药天然耐药 如：如：肠道阴性杆菌肠道阴性杆菌对对青霉素耐药青霉素耐药 链球菌属链球菌属对对庆大霉素耐药庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌对对碳青霉烯类耐
8、药碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌对对氨苄青霉素耐药氨苄青霉素耐药 获得耐药获得耐药（acquired resistanceacquired resistance）通过通过质粒质粒介导或介导或染色体染色体介导发生介导发生变异变异获得耐药获得耐药 细菌产生灭活抗生素的细菌产生灭活抗生素的水解酶，水解酶，改变抗改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达生素结构使其灭活，该酶类已达300300余种余种 细菌对抗生素能细菌对抗生素能阻止进入阻止进入细菌或将其快速细菌或将其快速泵出，如泵出，如 内酰胺类、内酰胺类、氟喹酮类和氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔氨基苷类靠膜孔蛋白蛋白进入进入G G-细菌，而细菌，
9、而绿脓杆菌绿脓杆菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋白，使亚亚胺培南、胺培南、氟喹酮类氟喹酮类和氨基苷类和氨基苷类耐药耐药 药物作用的药物作用的细菌细胞壁细菌细胞壁发生改变，发生改变，使细菌使细菌对该抗生素不再敏感，但仍对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能能发挥其正常生理功能 细菌产生了新的细菌产生了新的靶蛋白靶蛋白 (PBP(PBP1 15 5)PBPPBP1A1A、1B1B，PBPPBP2A2A、2B2B、2X2X，PBPPBP3A3A、3B3B 获得性耐药机理中获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据水解酶”是重要的选药依据 丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶 金属金属-内酰胺酶
10、内酰胺酶 B组-内酰胺酶内酰胺酶 （碳青霉烯酶）IMP-1 A组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）ESBLs D组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶 C组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC 青霉素青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）（无效时，说明可能产青霉素酶）广谱青霉素广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨氨苄西林苄西林+氯唑西林氯唑西林（
11、爱罗舒、氨络新、安络新）（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药（耐药菌）菌）抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青新青霉素霉素IIII，氯唑西林氯唑西林，甲氧西林，甲氧西林，来夫西林来夫西林（欣轻三），（欣轻三），异恶唑青霉素异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素：哌拉西林哌拉西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 磺苄西林磺苄西林 森西林森西林 呋苄西林呋苄西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣）阿洛西林（阿乐欣）福布西林（布伯）福布西林（布伯）美洛西林美
12、洛西林（诺美、力扬、欣多林）（诺美、力扬、欣多林）（无效时，说明可能为耐药菌）无效时，说明可能为耐药菌）抗抗G G-菌青霉素菌青霉素：美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林 （无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产ESBLsESBLs耐药菌）耐药菌）第一代第一代：（无效时，说明可能为无效时，说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌）甲氧西林耐药菌）头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴 头孢唑啉头孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼 头孢拉定头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）头孢羟氨苄头孢羟氨
13、苄（力欣奇）（力欣奇）头孢硫脒头孢硫脒（仙力素）（仙力素）头孢塞吩（锋塞星）头孢塞吩（锋塞星）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢菌素（舒复）头孢菌素（舒复）第二代第二代：（无效时，可能为无效时，可能为G+G+或或G G-耐药菌）耐药菌）头孢孟多头孢孟多 头孢呋新头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、（西力欣、优乐新、新福欣、天心、亚心、嘉诺欣、达力新、亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）信力欣）头孢克罗头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）（希克劳、可福乐、优克诺）头孢尼西头孢尼西 头孢雷特头孢雷特 头孢替安头孢替安 第三代第三代：（无效时，说明可能为产无效时
14、，说明可能为产SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐药菌）酶耐药菌）头孢噻肟头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）头孢唑肟（法络西）头孢唑肟（法络西）头孢甲肟（泛夫伟）头孢甲肟（泛夫伟）头孢曲松头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代：（无效时，说明可能为多重耐药菌）无效时，说明可能为多重耐药菌）头孢他定头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、复敌、英贝齐、达力欣）复敌、英贝齐、达力欣）头孢他美酯头孢他美酯（力欣美）（力欣美）头
15、孢克肟头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）（力建克、彼优素、世福素、克妥）头孢哌酮头孢哌酮 头孢米诺头孢米诺 头孢特仓酯头孢特仓酯 头孢丙烯头孢丙烯 头孢磺啶头孢磺啶 头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹罗头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希）头孢匹氨（坦莫希）头孢地嗪（高德）头孢地嗪（高德）第四代第四代：头孢吡肟头孢吡肟（马斯平，信力威）（马斯平，信力威）（无效可能为错用）（无效可能为错用）头霉素类头霉素类（无效时，可能为产无效时，可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌）酶或其他耐药菌）头孢西丁（与二代相似）头孢西丁（与二代相似）头孢美唑头孢美唑（与二代相似）（与二代相似）头孢替坦头孢替坦 碳氢霉烯类碳氢霉烯类：
16、美罗培南美罗培南=美平、倍能；美平、倍能；亚胺倍南亚胺倍南 +西司他定西司他定=泰能泰能(无效时，可能为无效时，可能为 产产IMP-1酶酶或其他耐或其他耐药药菌）菌）单环类单环类：氨曲南氨曲南(无效时，可能为产无效时，可能为产ESBLsESBLs酶酶G G-菌或菌或G+G+菌）菌）卡芦莫南卡芦莫南 氧头孢烯类氧头孢烯类：拉氧头孢拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢 阿奇霉素阿奇霉素(希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐、泰力特、因培康、舒美特、抒乐 康、搏抗、开奇、泰力特康、搏抗、开奇、泰力特)利福霉素利福霉素(立复欣、立福定立复欣、立福定)万古霉素万古霉素(稳可信稳可信、万迅、万迅)替可拉宁替可拉宁 克林霉素克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君定、搏乐益君定、搏乐)伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑 病毒唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林)更昔洛韦更昔洛韦 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦（优立新优立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、青坦