1、 儿童儿童CAPCAP治疗策略治疗策略 儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重 1.Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2006;368:104850.2.Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediat
2、ric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因，是儿童死亡的主要原因1 世界卫生组织调查结果显示：全球每年有世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎例儿童患肺炎2 问题一：问题一：门诊轻症门诊轻症CAPCAP患儿，患儿，
3、3 3岁，当怀疑为肺炎支原体感染时岁，当怀疑为肺炎支原体感染时 A.A.首选阿奇霉素口服首选阿奇霉素口服 B.B.首选红霉素静滴首选红霉素静滴 C.C.首选克拉霉素口服首选克拉霉素口服 问题二：问题二：门诊轻症门诊轻症CAPCAP患儿伴高热，当怀疑为非典型性肺炎时患儿伴高热，当怀疑为非典型性肺炎时 A.A.首选阿奇霉素首选阿奇霉素 B.B.首选红霉素首选红霉素 C.C.其他大环内酯类药物其他大环内酯类药物 问题三：问题三：门诊门诊CAPCAP患儿，患儿，6 6岁，当不能区分细菌性肺炎还是非典型性岁，当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，肺炎时，选择选择 A.A.-内内酰胺类抗菌素酰胺类抗菌素
4、 B.B.大环内酯类，阿奇霉素是治疗的首选药物大环内酯类，阿奇霉素是治疗的首选药物 C.C.-内内酰胺类酰胺类+阿奇霉素阿奇霉素 问题四：问题四：住院重症住院重症CAPCAP患儿，病菌不明时，你是否会在第一患儿，病菌不明时，你是否会在第一时间覆盖非典型菌：时间覆盖非典型菌：A.A.是是 B.B.否否 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义 中华医学会儿科分学会呼吸组中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 由支原体、衣原体和某些病毒由支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等如汉坦病毒等)、细菌、细菌(如嗜肺军团菌等如嗜肺
5、军团菌等)感感染引起的肺炎染引起的肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等 非典型性肺炎非典型性肺炎 三大学会儿童三大学会儿童CAPCAP治疗指南治疗指南 美国美
6、国IDSA儿科儿科CAP指南指南(2011年年)日本日本JRS儿科儿科CAP指指南南(2007年年)中华医学会儿科学分中华医学会儿科学分会会CAP指南指南(2007年年)IDSA：美国感染病学会：美国感染病学会 JRS：日本呼吸学会：日本呼吸学会 IDSA指南指南 指南背景及目的指南背景及目的 门诊门诊CAP患儿的临床管理原则患儿的临床管理原则 住院住院CAP患儿的临床管理原则患儿的临床管理原则 Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
7、 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.背景与目的背景与目的 2011年年8月月30日颁布日颁布 此为美国此为美国IDSA首个儿科首个儿科CAP指南指南 2007年年IDSA更新了成人更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率疗方案可有效
8、降低成人患者的发病率和死亡率 儿童儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不论在诊断还是治疗方面均不同于不同于成人成人CAP，即，即使致病菌相同，其临床过程也不同使致病菌相同，其临床过程也不同 因此，因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨的方案，旨在降低在降低CAP的发病率和死亡率，提高患者生活质量的发病率和死亡率，提高患者生活质量 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.CAPCAP患儿入院治疗的指征患儿入院治疗的指征 当出现下列情况时，患儿需入院治疗：当出现下列情况时，患儿需入院治疗：中至重度中
9、至重度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症患儿，如呼吸窘迫和低氧血症(持续外周血持续外周血氧饱和度氧饱和度SpO290%(海平面海平面)年龄年龄3-6个月的婴儿怀疑细菌性个月的婴儿怀疑细菌性CAP 毒性强的致病菌毒性强的致病菌(如：如：CA-MRSA)感染导致的感染导致的CAP 家中监护有问题或治疗依从性差或不能定期随访的患儿家中监护有问题或治疗依从性差或不能定期随访的患儿 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.CAPCAP患儿呼吸窘迫的标准患儿呼吸窘迫的标准 呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状：呼吸急促：呼吸急促：02月呼吸频率月呼吸频
10、率60次次/分分 212月呼吸频率月呼吸频率50次次/分分 15岁呼吸频率岁呼吸频率40次次/分分,5岁呼吸频率岁呼吸频率60次次/分分 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状：呼吸困难呼吸困难 三凹症三凹症 呻吟呻吟 鼻翼煽动鼻翼煽动 呼吸暂停呼吸暂停 意识状态改变意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度吸入室内空气氧饱和度90%90%出现下列情况的患儿应入住出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：治疗：需建立人工气道通气需建立人工气道通气(如气管插管如气管插管)的患儿的患儿 吸入氧浓度吸入氧浓度0.5，脉搏
11、血氧饱和度，脉搏血氧饱和度92%的患儿的患儿 出现下列情况的患儿应入住出现下列情况的患儿应入住ICU或心肺监护或心肺监护 需要无创正压通气需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道正压通气如连续气道正压通气或双相气道正压通气)的患儿的患儿 有呼吸衰竭危险的患儿有呼吸衰竭危险的患儿 持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿 不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿 CAPCAP患儿入住患儿入住ICUICU或心肺监护的指征或心肺监护的指征 Bradley HS,et al.Clin In
12、fect Dis.2011;53(7):e25-76.主要标准主要标准 次级标准次级标准 有创机械通气有创机械通气 呼吸频率快于呼吸频率快于WHO对不同年龄段儿童的呼吸频率对不同年龄段儿童的呼吸频率 难治性休克难治性休克 呼吸暂停呼吸暂停 低氧血症需吸入的氧浓度低氧血症需吸入的氧浓度(FiO2)或或流量在普通病房无法达到流量在普通病房无法达到 呼吸用力呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇吟、鼻扇)急需急需NIPPV（noninvasive positive pressure ventilation)PaO2/FiO26分（分（pediatric
13、 early warning score）精神状态改变精神状态改变 低血压低血压 有渗出液有渗出液 合并症合并症(如如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷，免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代谢性酸中毒不明原因的代谢性酸中毒 CAPCAP患儿严重度标准患儿严重度标准 NIPPV：无创正压通气：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分：儿科早期预警评分 具有下列具有下列1项主要标准或项主要标准或2项次要标准的患儿需入住项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护或持续心肺监护 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.在门诊在门诊CAPCAP患者的
14、患者的经验性治疗经验性治疗中：中：年龄段 怀疑细菌性肺炎 怀疑非典型性肺炎 怀疑病毒性肺炎 7岁儿岁儿童可选红霉素，强力霉素童可选红霉素，强力霉素 奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或 帕拉米韦，奥司他韦，帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知扎那米韦需在患者知情的情况下使用情的情况下使用 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.门诊门诊CAPCAP患者患者 当当怀疑怀疑为非典型性肺炎时，首选为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物，而不是所有的大环内酯类药物 当当
15、不能区分不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类大环内酯类+-内酰胺内酰胺 类抗菌素类抗菌素 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.住院住院CAPCAP患儿患儿经验性经验性抗感染治疗方案抗感染治疗方案 怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎 怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎 怀疑病毒性肺炎怀疑病毒性肺炎 完全接种完全接种Hib和和SP疫苗；当疫苗；当地地SP对青霉素对青霉素耐药率最低耐药率最低 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 替代：头孢曲松、头替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑孢噻肟；如怀疑CA
16、-MRSA，加万古霉素，加万古霉素或克林霉素或克林霉素 阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎)或或 克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：左氧氟沙星 奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或 帕拉米韦，奥司他韦帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知扎那米韦需在患者知情的情况下使用情的情况下使用 未完全接种未完全接种HibSP疫苗；疫苗；SP对青霉素耐对青霉素耐药率高药率高 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑如怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克应加万古霉素或克林霉素林霉素 替代：左氧氟沙星，替代：左氧氟沙星，如怀疑如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素 阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时)或或 克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：