1、儿童儿童CAPCAP诊治指南解读诊治指南解读 三大学会儿童三大学会儿童CAPCAP治疗指南治疗指南 美国美国IDSA儿科儿科CAP指南指南(2011年年)日本日本JRS儿科儿科CAP指指南南(2007年年)中华医学会儿科学分中华医学会儿科学分会会CAP指南指南(2007年年)IDSA：美国感染病学会：美国感染病学会 JRS：日本呼吸学会：日本呼吸学会 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义 中华医学会儿科分学会呼吸组中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(C
2、ommunity-acquired pneumonia，CAP)：指原本健：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等 IDSA指南指南 指南背景及目的指南背景及目的 门诊门诊CAP患儿的临床管理原则患儿的临床管理原则 住院住院CAP患儿的临床管理原则患儿的临床管理原则 Bradley HS,et al.T
3、he Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.背景与目的背景与目的 2011年年8月月30日颁布日颁布 此为美国此为美国IDSA首个儿科首个儿
4、科CAP指南指南 2007年年IDSA更新了成人更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率 儿童儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不论在诊断还是治疗方面均不同于不同于成人成人CAP，即，即使致病菌相同，其临床过程也不同使致病菌相同，其临床过程也不同 因此，因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨的方案，旨在降低在降低CAP的发病率和死亡率，提高患者生活质量的发病率和死亡率，提高患者生活质量 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.
5、2011;53(7):e25-76.主要内容 共共92条推荐条推荐 1.住院标准 2.实验室检查 3.临床表现 4.抗感染治疗 5.其他治疗 6.治疗效果不好时的处理 7.出院标准 8.预防 主要标准主要标准 次级标准次级标准 有创机械通气有创机械通气 呼吸频率快呼吸频率快 难治性休克难治性休克 呼吸暂停呼吸暂停 低氧血症低氧血症 呼吸用力呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇吸呻吟、鼻扇)急需急需NIPPV PaO2/FiO26分（分（pediatric early warning score）精神状态改变精神状态改变 低血压低血压 有渗出液有渗出
6、液 合并症合并症(如免疫抑制，免疫缺陷如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代谢性酸中毒不明原因的代谢性酸中毒 CAPCAP患儿严重度标准患儿严重度标准 NIPPV：无创正压通气：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分：儿科早期预警评分 具有下列具有下列1项主要标准或项主要标准或2项次要标准的患儿需入住项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护或持续心肺监护 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.CAPCAP患儿呼吸窘迫的标准患儿呼吸窘迫的标准 呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状：呼吸急促：呼吸急促：02月呼吸频率月呼吸频率60次次/分分
7、 212月呼吸频率月呼吸频率50次次/分分 15岁呼吸频率岁呼吸频率40次次/分分 5岁呼吸频率岁呼吸频率30次次/分分 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状：呼吸困难呼吸困难 三凹症三凹症 呻吟呻吟 鼻翼煽动鼻翼煽动 呼吸暂停呼吸暂停 意识状态改变意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度吸入室内空气氧饱和度90%90%在门诊在门诊CAPCAP患者的患者的经验性治疗经验性治疗中中 年龄段 怀疑细菌性肺炎 怀疑非典型性肺炎 怀疑病毒性肺炎 7岁儿童可选红霉素，岁儿童可选红霉素，强力霉素强力霉素 奥司他韦或扎
8、那奥司他韦或扎那米韦米韦(年龄年龄7岁岁)或或 帕拉米韦，奥司帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患扎那米韦需在患者知情的情况下者知情的情况下使用使用 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.门诊门诊CAPCAP患者患者 当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.住院住院CAPCAP患儿患儿经验性经验性抗感染治疗方案抗感染治
9、疗方案 怀疑细菌性肺怀疑细菌性肺炎炎 怀疑非典型性肺怀疑非典型性肺炎炎 怀疑病毒性怀疑病毒性肺炎肺炎 完全接种完全接种Hib和和SP疫苗；疫苗；当地当地SP对青对青霉素耐药率霉素耐药率最低最低 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 替代：头孢曲松、替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万，加万古霉素或克林霉素古霉素或克林霉素 阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎)克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟内酯类不耐受：左氧氟沙星沙星 奥司他韦或扎
10、那米奥司他韦或扎那米韦韦(年龄年龄7岁岁)或或 帕拉米韦，奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者扎那米韦需在患者知情的情况下使用知情的情况下使用 未完全接种未完全接种HibSP疫苗；疫苗；SP对青霉素对青霉素耐药率高耐药率高 头孢曲松或头孢噻头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉，加万古霉素或克林霉素素或克林霉素 替代：左氧氟沙星替代：左氧氟沙星 阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时)克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；同上同上 Bradley HS,et al.Clin Infe
11、ct Dis.2011;53(7):e25-76.住院住院CAPCAP患者患者 CAPCAP患儿治疗无效后的处理患儿治疗无效后的处理 经初始治疗经初始治疗4848-7272小时后无效者，应做如下一项或多项处理：小时后无效者，应做如下一项或多项处理：对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持定是否需要进高一级的治疗与支持 影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度 进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗
12、菌素耐药或存在继发感染耐药或存在继发感染 机械通气的患儿机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养菌培养 严重病情无改善、微生物学诊断阴性严重病情无改善、微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养兰氏染色和细菌培养 严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养组织活检进行革兰氏染色和细菌培养 Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.C
13、AP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。遗憾的是，如何区分不同类型遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑？哪些患者考虑为非典型性肺炎？为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们指南告诉我们 JRS指南指南 不同年龄段不同年龄段CAP患儿病原体分布情况患儿病原体分布情况 CAP严重程度评估严重程度评估 CAP患儿的治疗患儿的治疗 Uehara S，et al.Japane
14、se Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia.Pediatrics International 2011；53：264276 细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中常见致病菌，其中29.3%的的CAP病原病原菌不明确。菌不明确。不能排除非典型病原体不能排除非典型病原体（非典型（非典型+混合混合+不明确）的不明确）的CAP病原体高达病原体高达53.7%CAPCAP患儿病原体分布情
15、况患儿病原体分布情况 n=290 Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 不同年龄段病原体分布情况不同年龄段病原体分布情况 n=56 n=69 n=115 n=50 Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 CAPCAP患儿严重程度分级患儿严重程度分级 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度 一般情况一般情况 好好 差差 紫绀紫绀 无无 有有 呼吸频率呼吸频率 正常正常 快快(超出正常范超出正常范围围)辅助呼吸辅助呼吸(呻吟、鼻翼、呻吟、鼻翼、三凹三凹)
16、无无 有有 X-线检查肺浸润范围线检查肺浸润范围 1/3的肺的肺 2/3的肺的肺 胸膜腔积液胸膜腔积液 无无 可检测到可检测到 SpO2 96%90%C-反应蛋白反应蛋白(mg/dL)15 中性粒细胞：婴儿中性粒细胞：婴儿 4000-8000 10000 学龄前儿童学龄前儿童 2500-5500 10000 学龄期儿童学龄期儿童 3000-5000 10000 标准标准 上述所有情上述所有情况都存在况都存在 轻到重度轻到重度之间之间 以上任何一种情以上任何一种情况出现时况出现时 循环系统衰竭或循环系统衰竭或需建立人工气道需建立人工气道 呼吸频率按年龄分组呼吸频率按年龄分组(次次/分分)：新生儿：新生儿：60；婴儿：；婴儿：50；学龄前儿童；学龄前儿童40；学龄期儿童；学龄期儿童30 Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 CAPCAP患儿治疗原则患儿治疗原则 在明确病原体之前应在明确病原体之前应经验性治疗经验性治疗 肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、岁、无排痰性咳嗽的患