1、概述 准确的病史采集和体格检查准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础正确诊断疾病的重要基础 基本功基本功 病史记录病史记录 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 病史采集和记录 病史采集病史采集 准确（认真听、重点问）准确（认真听、重点问）-患儿和家长患儿和家长 人文关怀（关心、尊重）人文关怀（关心、尊重）不可先入为主不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导不
2、能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 病史记录病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？病人叙述的诊断、药品名称应加引号病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入入 院院 病病 历历 姓名姓名 入院日期入院日期 性别性别 采史日期采史日期 年龄年龄*供史者及其可靠性供史者及其可靠性 民族民族 联系人及地址电话联系人及地址电话*籍贯籍贯 病史完成时间病史完成时间 入院病历格式和要求 主诉主诉(20(
3、20字以内）字以内）主要症状主要症状/体征体征 +持续时间持续时间 不宜用诊断或检查结果代替不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病情况起病时间起病时间 缓急缓急 有无诱因有无诱因 主要症状的发生、发展情况主要症状的发生、发展情况时间先后时间先后 详细详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过诊疗经过何时何地就诊何时何地就诊 检查？诊断？治疗？检查？诊断？治疗？一般状况一般状况-神纳神纳 二便情况二便情况 入院病历格式和要求
4、 个人史个人史 生产史生产史 G G1 1P P1 1 G G2 2P P1 1 G G1 1P P2 2 喂养史喂养史 生长发育史生长发育史:体格发育体格发育/智力发育智力发育 7d 7d 生产史及其他个人史归入现病史生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规预防接种史：常规/非常规接种非常规接种 按卡接种？按卡接种？漏种漏种 入院病历格式和要求 过去史：既往健康状态过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况家庭成员及其健康状况 生活
5、环境生活环境 传染病接触史传染病接触史 体格检查 注意事项注意事项 建立良好的关系建立良好的关系 增加患儿安全感增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起）（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀人文关怀 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ）熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。体格检查 入院病历格式和要求 体体 格格 检检 查查
6、一般测量：一般测量：T R P W Bp*头围头围*胸围胸围 腹围腹围 身长身长 一般情况：发育营养一般情况：发育营养/体位体位/面色面色/病容病容/意识意识/精神精神 皮肤及皮下组织：颜色皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）瘀点（斑）/皮疹皮疹/脱屑脱屑/色素沉着色素沉着/弹性弹性/皮下脂肪皮下脂肪/水肿水肿 淋巴结：颈部淋巴结：颈部/腋下腋下/腹股沟区腹股沟区 入院病历格式和要求 头部及其器官头部及其器官 头颅：外观头颅：外观/囟门囟门/骨缝骨缝 眼眼 眼睑眼睑 结膜结膜 巩膜巩膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔 耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇 口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃体扁桃体 入
7、院病历格式和要求 颈部颈部:强直强直/气管气管/甲状腺甲状腺/血管血管 胸部：胸廓对称胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙有无畸形，肋间隙 肺部肺部 望诊：呼吸动度望诊：呼吸动度/呼吸节律呼吸节律/三凹征三凹征 触诊：语颤触诊：语颤/哭颤哭颤 叩诊：清音叩诊：清音/浊音浊音/鼓音鼓音 听诊：呼吸音听诊：呼吸音/干湿性罗音干湿性罗音/胸膜摩擦音胸膜摩擦音 入院病历格式和要求 心脏心脏 望诊：心前区是否隆起望诊：心前区是否隆起/心尖搏动心尖搏动 触诊：心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤震颤/心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小叩诊：心浊音界大小 听诊：心率听诊：心率/心音心音/心律心律/杂音杂音/心包摩
8、擦音心包摩擦音 入院病历格式和要求 cm cm cm cm cm 左锁骨中线左锁骨中线 cm 心 界 图 前正中线前正中线 入院病历格式和要求 腹部腹部 望诊：肠型望诊：肠型/肠蠕动波肠蠕动波/脐部脐部 触诊：肝脏触诊：肝脏/脾脏脾脏/包块包块 叩诊：鼓音叩诊：鼓音/浊音浊音/清音清音/移动性浊音移动性浊音/叩痛叩痛 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音/血管杂音血管杂音 入院病历格式和要求 脊柱和四肢脊柱和四肢 肛门和外生殖器肛门和外生殖器 神经系统神经系统 浅反射浅反射/深反射深反射 肌力肌力/肌张力肌张力 新生儿新生儿/小婴儿小婴儿原始反射原始反射 （觅食、吸吮、握持、拥抱反射）（觅食、吸吮、握持、
9、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征脑膜刺激征、病理征 入院病历格式和要求 辅辅 助助 检检 查查 摘摘 要要 内容齐全、重点突出内容齐全、重点突出 讨讨 论论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强 诊疗计划诊疗计划 入院诊断入院诊断 拟作主要检查拟作主要检查 治疗原则治疗原则 主要疾病主要疾病 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病 签名：签名：/XXX 其 他 要 求 入院24小时内完成入院记录。危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。病病 程程 记记 录录 重点突出而及时、准确。反映病情变化、治疗效果。对疾病认识、处置的思维过程的动态体现
10、。是否禁食，何时检查；如抗生素使用、停用、更换 诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。鉴别诊断；辅助检查的选择 再再 入入 院院 记记 录录 主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。现病史：本次患病经过，同住院病历。个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。病病 程程 记记 录（一）录（一）个体化：应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录；不能成为“流水账”、“千篇一律”。危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记录，以后根据病情2-3天记录1次）病情有变化时随时记录。阶段小结：住院达4-5周应完成。