1、 小儿结核病小儿结核病 江宁医院儿科江宁医院儿科 谢宝强谢宝强 定义 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全全身各个脏器均可受累身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见但以肺部结核最为常见.现状 小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，
2、本病的发病率死亡率均有明显下降。不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。病原体病原体 1 结核杆菌的形态结核杆菌的形态 2 结核杆菌的生长特点结核杆菌的生长特点 3 结核杆菌的分型结核杆菌的分型 4 结核杆菌的抵抗力结核杆菌的抵抗力 小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主。流行病学流行病学 传染源传染源 传播途径传播途径 易感人群易感人群 传染源 小儿结核病的传染源，主要为成人排菌小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小
3、的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触排菌者的小儿。其感核患者。密切接触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高染率与发病率均较非接触儿显著增高。传播途径 呼吸道传播呼吸道传播 消化道传播消化道传播 血液传播血液传播 易感人群易感人群 儿童发病与否主要取决于：儿童发病与否主要取决于：1 结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量 2 机体抵抗力的强弱机体抵抗力的强弱 3 遗传因素遗传因素 三三 发病机制发病机制 感染经过感染经过:肺泡肺泡;吞噬
4、细胞吞噬细胞;原发病灶原发病灶;肺门淋巴结肿肺门淋巴结肿大大,原发综合征原发综合征;结核病结核病 1 细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 2 迟发变态反应迟发变态反应 转归:四四.诊断诊断（一）病史（一）病史 1 结核中毒症状结核中毒症状 2 结核接触史结核接触史 3接种史接种史 4 有无急性传染病史有无急性传染病史 5 有无结核过敏表现有无结核过敏表现（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验 1试验方法试验方法 硬结直径硬结直径 =5mm 阳性阳性(+)1019mm 中度阳性中度阳性(+)=20mm 强阳性强阳性(+)局部除硬结外还有水疱局部除硬结外还有水疱,破溃淋巴管炎破溃淋巴管炎,双圈双圈
5、反应反应 极强阳性极强阳性(+)2 临床意义临床意义(1)阳性反应阳性反应 A 接种卡介苗后接种卡介苗后 B 曾感染过结核菌曾感染过结核菌 C体内有新的结核病灶体内有新的结核病灶 D 强阳性反应者强阳性反应者,体内有活动性结核病体内有活动性结核病 E 新近感染新近感染 (2)阴性反应阴性反应 A未感染过结核未感染过结核 B结核迟发性变态反应前期结核迟发性变态反应前期(初次感染后初次感染后 48周内周内)C假阴性反应假阴性反应 D 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效 自然感染与人工感染鉴别自然感染与人工感染鉴别 自自 然然 感感 染染 卡介苗接种卡介苗接种 反应红硬直径反应红硬直径 多
6、为多为1015mm 多为多为59mm 红晕硬结持续红晕硬结持续时间时间 较长，较长，710天消退，天消退，遗留色素沉着遗留色素沉着 23天消退，难天消退，难出现色素沉着出现色素沉着 红晕硬结物特红晕硬结物特征征 较硬，深红色，可有较硬，深红色，可有双圈红晕边缘清楚，双圈红晕边缘清楚，可起泡、脱屑可起泡、脱屑 较软，淡红色，较软，淡红色，边缘不楚，无水边缘不楚，无水光或脱屑光或脱屑 阳性反应持续阳性反应持续时间时间 短期内无减弱倾向，短期内无减弱倾向，甚至永久阳性甚至永久阳性 逐渐减弱逐渐减弱34年年转阴。转阴。(三三)实验室检查实验室检查 1 结核杆菌检查结核杆菌检查 2免疫学诊断及分子生物学
7、诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 A 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA)B 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 C DNA探针探针 D聚合酶链式反应聚合酶链式反应(PCR)E 线条线条DNA探针杂交试验探针杂交试验 3血沉血沉 (四四)结核病影像学诊断结核病影像学诊断 1 X线检查线检查 2 计算机断层扫描计算机断层扫描 3磁共振影象磁共振影象(MRI)(五五)其他辅助检查其他辅助检查 1 纤维支气管镜纤维支气管镜 2 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 3 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 五五 治疗治疗(一）一般治疗一）一般治疗 1 注意营养注意营
8、养 2卧床休息卧床休息 3改善居住环境改善居住环境 4避免并发各种传染病避免并发各种传染病 5疫情报告，定期复查疫情报告，定期复查 （二）药物治疗（二）药物治疗 目的；目的；1杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌 2防止血行播散防止血行播散 结核病化疗的现代观点：结核病化疗的现代观点：抗结核药物作用取决于抗结核药物作用取决于 1病变中结核菌的代谢状态病变中结核菌的代谢状态 空洞内空洞内;干酪病灶内干酪病灶内;巨噬细胞内巨噬细胞内 2药物浓度药物浓度:10倍倍MIC杀菌药杀菌药;半杀菌半杀菌;抑菌抑菌药药 3细菌所处环境的细菌所处环境的PH值值 治疗原则治疗原则 1早期治疗早期治疗 2剂量适宜剂
9、量适宜 3联合用药联合用药 4规律用药规律用药 5坚持全程坚持全程 6分段治疗分段治疗 抗结核药物的应用抗结核药物的应用 1 INH（异烟肼）异烟肼）疗效高疗效高 通透性强通透性强 作用机制作用机制 副作用副作用 用法用法 2 RFP（利福平）利福平）杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药度抑菌，是全杀菌药 口服吸收分布良好口服吸收分布良好 与与INH及及EB有协同作用有协同作用 副作用副作用 单用易耐药单用易耐药 3吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）作用受环境酸碱度影响大作用受环境酸碱度影响大 口服吸收好口服吸收好 对治疗结脑有效对治疗结脑有效 剂量
10、剂量 副作用副作用 单用产生耐药单用产生耐药 4 链霉素（链霉素（SM）在细胞外、在细胞外、PH中性和偏碱性环境中发挥中性和偏碱性环境中发挥作用作用 不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞 副作用副作用 单用产生耐药单用产生耐药 5乙胺丁醇（乙胺丁醇（EB）在在PH中性中作用最强中性中作用最强 通透性较好通透性较好 常与常与INH、RFP等联合应用等联合应用 副作用副作用 剂量剂量 6 乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺 7 Rifapentine（利福布丁）利福布丁）8 Dipasic 9 Rifamate(含含INH150mg和和RFP300mg)Rifater
11、（含含INP，REP，PZA等）等）4 化疗方案化疗方案 （1）标准疗法：）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型结核一般用于无明显自觉症状的原发型结核病病 每日服用每日服用INH、RFP和（或）和（或）EMB 疗程疗程912个月个月 （2）二阶段疗法：）二阶段疗法：活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。核和结核性脑膜炎。A 强化治疗阶段：强化治疗阶段：34种杀菌药，长疗程种杀菌药，长疗程34个月，短疗程个月，短疗程2个月个月 B 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：2种药，长疗程种药，长疗程1218个月，短疗程个月，短疗程4个月个月（3）短程疗法：）
12、短程疗法：选药包括：选药包括：1杀菌药中的强有力药：杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFP 2灭菌药：灭菌药：RFP，PZA，INH 3抑菌药不适用：抑菌药不适用：EB，PAS，TB1 可选用的短程化疗方案：同上可选用的短程化疗方案：同上 若无若无PZA将疗程延长至将疗程延长至9个月个月 预防预防 1 控制传染源控制传染源 2普及卡介苗接种普及卡介苗接种 禁止接种卡介苗禁止接种卡介苗:A 先天性胸腺发育不良或严重联合免先天性胸腺发育不良或严重联合免 疫缺陷病患者疫缺陷病患者 B 急性传染病恢复期急性传染病恢复期 C 注射局部有湿疹或全身性皮肤病注射局部有湿疹或全身性皮肤病 D 结核菌素试验阳
13、性结核菌素试验阳性 3 预防性化疗预防性化疗 目的目的:A 预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核 B 预防肺外结核病的发生预防肺外结核病的发生 C 预防青春期结核病的复染预防青春期结核病的复染 适应征：适应征：A 密切接触家庭内开放性结核病者密切接触家庭内开放性结核病者 B 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核 菌素试验阳性者菌素试验阳性者 C 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 D 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 E结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳新患麻疹或白日咳 F结核菌素试验阳
14、性小儿需较长期使用结核菌素试验阳性小儿需较长期使用 糖皮质激素或免疫抑制剂者糖皮质激素或免疫抑制剂者 方法方法:A.INH 每日每日10mg/kg,69M B.INH 每日每日10mg/kg 联合联合RFP 每日每日10mg/kg,疗程：疗程：3M 原发性肺结核原发性肺结核 小儿结核分为：小儿结核分为：1原发性肺结核：儿童型肺结核原发性肺结核：儿童型肺结核 2血行播散性肺结核血行播散性肺结核 3继发性肺结核：成人性肺结核继发性肺结核：成人性肺结核 原发性结核包括：原发性结核包括：1原发综合征原发综合征 2支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 （二）病理（二）病理 基本病变：基本病变：1渗出渗出 2
15、增殖增殖 3坏死坏死 原发性肺结核有四个部分组成：原发性肺结核有四个部分组成：1肺内初感染结核病灶肺内初感染结核病灶 2支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 3引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎 4初染病灶邻近的胸膜炎初染病灶邻近的胸膜炎 病理转归病理转归 1 吸收好转吸收好转 2 进展：进展：A 原发病灶扩大产生空洞原发病灶扩大产生空洞 B 支气管淋巴结周围炎形成淋巴支气管淋巴结周围炎形成淋巴 结支气管瘘，导致支气管内膜结支气管瘘，导致支气管内膜 结核或干结核或干 性肺炎性肺炎 C 支气管淋巴结肿大，造成肺不张支气管淋巴结肿大，造成肺不张 或肺气肿或肺气肿 D
16、结核性胸膜炎结核性胸膜炎 3 恶化恶化（三）临床表现（三）临床表现 1 轻者：无症状，轻者：无症状，X线有改变线有改变 2稍重者：结核中毒症状，不规则热，食稍重者：结核中毒症状，不规则热，食 欲不振，消瘦，疲乏等欲不振，消瘦，疲乏等 3 重者：急性发病，高热，伴结核中毒重者：急性发病，高热，伴结核中毒 症状，干咳和轻度呼吸困难症状，干咳和轻度呼吸困难 4婴儿：体重不增或生长发育障碍婴儿：体重不增或生长发育障碍 5高敏状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎高敏状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎 6 压迫症状压迫症状 7体检体检（四）诊断（四）诊断 1病史病史 2临床表现临床表现 3结核菌素试验结核菌素试验 4 X线检查：线检查：A 原发综合征原发综合征 B 支气管淋巴结结核：炎症型支气管淋巴结结核：炎症型 结节型结节型 微小型微小型 5 CT扫描扫描 6 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 7实验室检查实验室检查 （五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 X线前：线前：1 上呼吸道感染上呼吸道感染 2 支气管炎支气管炎 3 白日咳白日咳 4 风湿热风湿热 5 伤寒伤寒 X线后