1、儿科高级生命支持儿科高级生命支持 湖南省儿童医院急救中心 祝益民 概述 多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 Hypovolemia 低血容量低血容量 Hypoxia 缺氧缺氧 Hydrogenion 酸中毒酸中毒 Hyper-Hypokalemia 高高/低血钾低血钾 Hypothermia 低温低温 查找心停博和血流动力学改变的查找心停博和血流动力学改变的 潜在可逆因素潜在可逆因素-5H,5T Tablets 药物过量药物过量 Tamponade cardiac 心包填塞心包填塞 Tension pneumothorax 张力气胸张力气胸 Thrombosis pulmon
2、ary 肺栓塞肺栓塞 Thrombosis coronary 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较 0%50%100%呼吸骤停呼吸骤停心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停存活率存活率呼吸衰竭的主要异常 气道 通气 呼吸 氧合 循环 灌注 认识呼吸衰竭和休克 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭 治疗（如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭 快速呼吸功能评价 呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 潮气量（VT）每分通气量（MV）MV=VT RR 气体进入情况 皮肤颜色和温度 判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音 呼吸
3、频率:过快或过慢 呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动 心率,脉搏,皮肤灌注 意识水平 休克的主要异常 气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 心输出量=心率搏出量 不充足 代偿 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量 认识呼吸衰竭和休克 快速循环功能评价 心率 全身灌注 血管搏动 皮肤灌注 意识水平 尿量 血压 快速循环功能评价 皮肤灌注情况 四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀 儿童休克的各个阶段 早期 晚期 存活 立刻死亡 死亡 脏器功 多器官 能完整 功能衰竭 心肺功能衰竭 以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注 导
4、致 濒死前的呼吸 心率减慢 心跳呼吸骤停 维持生命ABCS 维持生命主要功能 途径 目的 气道(airway)通气 呼吸(breathing)氧合 循环(circulation)灌注 儿科高级生命支持（PALS）是为医护专业人员提供的一个评估和处理危重病儿的标准方法。PALS目的 是使儿科专业人员懂得识别小儿心肺骤停的发生并掌握其预防、复苏措施并稳定病情的方法。PALS 心脏停搏一般规律 1515秒秒 意识丧失意识丧失 3030秒秒 呼吸停止呼吸停止 3030-6060秒秒 瞳孔散大、固定瞳孔散大、固定 4 4 分分 糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5 5 分分 脑内脑内ATPATP枯竭，能量代
5、谢停止枯竭，能量代谢停止 4 4-6 6分分 脑神经元可发生不可逆病理改变脑神经元可发生不可逆病理改变 复苏方法 A:Air Way 开放气道开放气道 Basic Life B:Breathing 人工呼吸人工呼吸 Support C:Circulation 人工循环人工循环 即心脏按压即心脏按压 D:Drugs 药物药物 E:EKG 心电图监测心电图监测 纠正心律紊乱纠正心律紊乱 按压按压 F:Defibrillation 除颤除颤 药物药物 电除颤电除颤 (BLS)Advanced Life Support (ALS)胸外胸外（闭式（闭式）开胸开胸 Prolonged Life Suppo
6、rt (PLS)儿科高级生命支持的基础 -基本生命支持（BLS）小儿BLS以支持或恢复心跳呼吸骤停病人的有效通气和循环。小儿BLS包括确定反应性，气道评价和打开气道，呼吸评价和人工呼吸，循环评价和胸外按压。1966年美国发起举行全美复苏会议，对CPR技术标准化 1974年AHA制定心肺复苏指南 1975年美国Wolf reek CPR专家会议推进实验和临床研究以改进CPR的临床实践 1980年后心肺复苏指南多次修订 1992年提出了“生存链”概念 2000年8月的CPR指南成为国际CPR指南 2005年1月的最新CPR指南 生存链生存链 Eearly Access 1内出车内出车 4内到达现场
7、内到达现场 Eearly CPR AHA认为认为20%成成人会人会CPR才有望提才有望提高急救成功率高急救成功率 Eearly Defibrilation 每延误每延误1，病人，病人生存率减少生存率减少7.1%Eearly ALS 气管插管气管插管 支持心脏药物支持心脏药物 尽早尽早呼救呼救 尽早尽早 CPR 尽早尽早除颤除颤 尽早高级尽早高级生命支持生命支持 生生 存存 链链 删除检查脉搏 判断颈动脉搏动有困难，至少35%判断错误,检查脉搏需一定的时间 误认为有脉搏，不胸外按压和AED（假阴性或类错误），失去CPR的宝贵时机 删除后用更简便的方法替代，即在10秒内只评价呼吸、咳嗽反射或对人工
8、呼吸的反应 胸外按压与通气比率 胸部按压中断可影响复苏效果。胸部不间断地按压可增加生存率 在CPR最初数分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与人工通气（吹气）有关 实验证明，当呼吸系统无问题时目前采用的15：2（即胸部按压15次吹气2次）的方法可造成过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸部也未完全松弛，对复苏不利 胸外按压与通气比率由15：2改为15：1或30：2，在小儿特别是婴幼儿由于有呼吸系统的问题则可以15：2为宜 除颤 强调只需除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。在院前急救AED中，一分钟内使用第一次成功率可达94%，推荐在院内使用AED。双向波除颤是安全
9、有效的，研究表明较单向波更有效，所用能量低，200J。AED识别小儿心律紊乱有困难，不可使用。年长儿在无其他除颤仪时可以使用。儿科高级生命支持的程序 紧急气管插管的主要优点 1.能迅速建立通畅的气道 2.通过气管导管直接给氧 3.CO2能有效在排出 紧急气管插管的主要优点 4.经过气管途径给予复苏药物利于心脏尽早复跳 5.进行控制性机械通气 6.过度换气使PaCO2控制在一定水平减少脑血流达到降颅压的效果 给药途径的选择 1.首选静脉通道 2.提倡气管给药 3.避免心内注射给药 4.试用骨内插管 气管给药 气管给药是全身最短的药物吸收途径。药物吸收快，但受药物在肺部分布的影响。大剂量快速滴注比
10、缓慢多次滴注效果显著。肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等能迅速达到有效血浓度，异丙肾、溴苄胺也可经气管给药。去甲肾在肺内吸收慢，峰浓度太低，不适宜经气管途径用药。碳酸氢钠、钙剂和糖溶液可产生严重肺损伤，不能经气管用药。气管给药 气管给药的剂量应比静脉大2-2.5倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。将导管放至气管内插管的尖端，停止胸部按压，药物溶液迅速沿气管导管喷入，并快速向肺吹气几次使药液雾化而加快吸收。心内注射 只用于开胸心脏按摩和无其他给药途径时 可有冠脉撕裂、心脏填塞、气胸的危险 需中断体外胸部按压和通气 骨内通道 骨内通道于40年代首次提出 用于输注液体、血制品和药物，包括儿茶酚胺、
11、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、苯妥因、肌松剂、晶（胶）体 6岁以下儿童可迅速建立该通道，药物起效时间和药物水平与静脉相似 并发症1%，可见肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎 肾上腺素肾上腺素 大剂量大剂量 小剂量小剂量 2兴奋兴奋 1兴奋兴奋 受体兴奋受体兴奋 心率心率 增快增快 心肌收缩心肌收缩 力增强力增强 扩张周围扩张周围 血管血管 BV阻力增加阻力增加 血压上升血压上升 增加心脑供血增加心脑供血 肾上腺素为复苏首选药 肾上腺素（HDE）最佳量提出疑问，“标准”剂量并不按病人体重，1mg源于手术室作心内注射。80年代研究剂量-反应曲线，最佳量0.045至0.20mg/
12、kg，才能改善血流动力和复苏成功。90年代病例报道和回顾性研究，前瞻随机临床试验。湖南省儿童医院应用HDE（0.1mg/kg）前瞻性临床观察114例，成功率达61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。血管加压素（Vasopressin,加压素,ADH）是一种神经受体激素，与血管加压素受体（V1和V2）结合产生作用 V1受体分布在血管平滑肌细胞、肌细胞和血小板。引起血管收缩，尤以小动脉最为显著 V2受体分布在肾远曲小管和集合管内皮细胞，增加肾远曲小管、集合管对水的通透性，致抗利尿作用 心肺复苏时机理:通过兴奋V1受体加强内源性儿茶酚胺的血管收缩增加外周血管张力，使皮肤、骨骼肌
13、、胃肠道血管收缩，使脑冠脉血流量增加 血管加压素（Vasopressin,加压素,ADH）心肺复苏时其血浆半衰期为510分钟，作用持续半小时左右，比肾上腺素作用更为持久，两者联用起效快和作用持久，肝内代谢，由肾排泄。适应于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。心搏骤停时0.8g/kg静注，若自主循环未恢复，5分钟重复一次，亦可用静脉量的2倍通过气管内滴入。其他药物 阿托品 异丙肾 利多卡因 钙剂 碱性药物 纳洛酮 血气分析在复苏时的作用 心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2（ETCO2）和动脉血CO2（Pa CO2）无相关性。动脉血气并不能表明
14、全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和混合静脉血气并不能指导心脏骤停复苏的救治。亚低温疗法的复苏作用 心脏骤停复苏后使用亚低温治疗。温度控制在3234。C（直肠），1224小时对患者是有益的，但易导致心律失常发生。方法：静点30。C生理盐水，外用降温毯。心肺复苏与高血糖 心脏骤停复苏后血糖升高，可能与肾上腺素应激反应有关。有文献报道危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖应严密观察。心脏停搏复苏后应注意监测血糖。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常上限，以避免急性低血糖发生。复苏后并发症 癫痫发作:可造成心脏再次停搏或呼吸停止。要积极控制癫痫发作，但
15、不能常规使用抗癫痫药物预防。高热:复苏后48小时常有。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。肺炎:复苏后48小时连续使用镇静剂可引起。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。液体疗法 目的：恢复有效循环和携氧能力、纠正代谢和酸碱紊乱，治疗早期代偿性休克，保证心脑灌注，维持机体内环境稳定，有效应用脱水降颅压药物和保护脑功能，采取综合措施进行脑复苏。方法：液体复苏 儿科高级生命支持的保障 儿童紧急医疗救护（EMS-C）救护包括及早发现问题、院前院内抢救、重症监护和康复等一系
16、列医疗过程。及时恰当的EMS-C关系到儿童的生命和功能恢复。农村和市区大约10%的EMS服务对象是14岁以下的儿童，5-14岁以创伤为主，5岁以下为内科疾病多见，2岁以下以危重病为主 急诊室内儿科病人多达30%估计10万儿童中有240人需要进行ICU服务 重症监护(ICU)ALS提高初期稳定性 加强患儿的监护能明显改善预后 防止并发症 脑复苏 急诊室急救 生存链中另一个需要加强的环节是急诊室救护，配备必要设备，培训现场抢救方法的人员。院前气管插管的成功率仅为64%，且插管并发症之高令人忧虑。急诊室需要配备和提供24小时紧急呼叫电话，保证急诊绿色通道畅通。现场急救和院前急救转运“生存链”第一个环节是发现问题和早期预防，进行培训，学会识别，提供初步援助。包括小儿BLS，熟悉本地急救单位分布情况，并能通知EMS-C。院前急救转运（0731-5600965）CPR院前抢救院前抢救 成功率低成功率低(10-20%)香港广华医院香港广华医院 1990.6 1992.11 3%(7/263)从接电话到现场急救病人平均时间从接电话到现场急救病人平均时间13 德国波恩地区德国波恩地区 无目击无目击 7.