1、 特殊人群特殊人群 抑郁障碍抑郁障碍 广西龙泉山医院心理卫生中心 潘润德 儿童青少年 抑郁障碍 青少年抑郁症发病率近年有升高趋势。少年中有社交焦虑障碍和抑郁症状的人在青年阶段发展为抑郁障碍的危险增加。儿童和青少年抑郁障碍对患者生理和心理发育不利。多数青少年抑郁症患者在今后仍会复发，一些青少年的抑郁障碍可持续到成年。临床特征：儿童和青少年抑郁症表现与成人基本相同。可能不会像成人一样描述自己的悲伤或抑郁情绪。有时通过厌烦、孤僻甚至愤怒表现来表达悲伤。往往通过行为来表达抑郁心情。儿童和青少年抑郁障碍在儿童和青少年抑郁障碍在不同发育阶段表达抑郁的行不同发育阶段表达抑郁的行为或方式不同为或方式不同。学龄
2、前期，违拗行为、攻击行为或退缩行为、与其他儿童交往困难、睡眠和饮食问题。；小学期，不愿上学、学习成绩差、躯体疾病如头痛和胃疼、与伙伴和成人关系不良、做白日梦、躯体攻击行为。青少年期，进食障碍(尤见于女孩)、躯体攻击(尤见于男孩)、自杀念头、酒精药物的使用、反社会行为如偷窃撒谎、一些类似于成人的抑郁症状 处理原则：以抗抑郁药物与心理治疗并重为原则，单纯靠药物或心理治疗都不恰当。当药物治疗缓解抑郁症状后，再配合心理治疗，会使患者认识本病，改变认知，完善人格，增强应对困难和挫折的能力与自信。认知行为疗法可减轻抑郁严重度，加速症状改善，降低自杀率和减少功能损害。支持疗法、家庭治疗也有一定疗效。目前还没
3、有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全 SSRIs或SNRIs药物可以单独使用 TCAs疗效肯定，但不良反应较大 如果单独用药效果不明显，可使用锂盐、丁螺环酮等增效药物。因人而异，减少不良反应。女性 抑郁障碍 抑郁障碍患者有明显性别差异，女性与男性之比为2：1。临床表现:与男性是不同。抑郁障碍女性往往伴有焦虑、烦躁、激动等症状。女性非典型抑郁症多见(表现多眠，体重增加，食欲和性欲亢进，对药物反应不典型)。月经期与抑郁障碍 月经期可出现易激惹或其他心理和行为的改变 经前期常出现烦躁，易激惹，易与他人或家人发生矛盾，对紧张的工作感到力不从心。经前期女性还有许多躯体不适，如头痛、失眠、注意力不集中、疲
4、乏、无力、感觉异常等。严重者症状符合抑郁症标准。治疗:支持性心理治疗(如生活方式和应激的处理)、认知行为治疗、抑制排卵(口服避孕药虽然可能加重某些患者的病情，但也可能有所帮助)。严重者可用抗抑郁剂治疗。妊娠期与抑郁障碍 妊娠期卵巢最明显的变化是黄体功能继续存在，与此同时卵巢分泌的黄体酮增加，妊娠女性雌激素浓度明显升高。随着激素水平的变化，妊娠3个月后，抑郁障碍危险开始增加。处理:症状较轻，可选用支持性心理治疗等一般性措施。中至重度，则可考虑使用抗抑郁剂，但在妊娠早期应避免使用药物治疗。如果必须使用药物治疗，可选用一些对孕妇较为安全的药物，如TCAs(氯咪帕明除外)或SSRI类药物。因锂盐可能导
5、致胎儿畸形，尤其是心脏畸形，应尽量避免在孕期使用。分娩与抑郁障碍 分娩后的第一周，5075出现轻度抑郁症状，1015的产妇罹患产后抑郁障碍。产后一个月的抑郁障碍发病率3倍于非分娩的女性。临床特征：产后抑郁障碍症状、病程、病期和结局与其他抑郁障碍相似。抑郁症的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者往往会由此感到自责自罪。严重抑郁障碍母亲可能有伤害自己或婴儿的危险。婚姻问题、不良的生活事件、缺少家庭支持等均为产后抑郁症发生的危险因素。以往患抑郁障碍史或有阳性家族史是重要的危险因素。甲状腺功能紊乱与产后抑郁障碍有关。治疗：轻度至中度抑郁症状可采用支持性心理治疗。持续超过2周，且症状越来越重，应考虑产后抑郁
6、症的诊断，并采用药物治疗或药物合并心理治疗。SSRIs治疗产后抑郁症有效，但哺乳女性慎用。ECT可用于重性、精神病性抑郁障碍。患严重抑郁障碍并有伤害婴儿及自身危险的女性，需要家庭支持，必要时入院治疗。流产后抑郁障碍：后抑郁障碍：人工流产或自发性流产后也可发生抑郁障碍，流产后住院的女性中，几乎一半出现精神障碍，其中主要是抑郁障碍。表现为明显的失落感、内疚感、自责等。先前患过抑郁障碍的人，流产后再次发生抑郁障碍的危险性更高，比预期发病率高2.59倍。绝经期与抑郁障碍：绝经期间抑郁障碍的患病率并不增加。但在有紧张性生活事件、缺少社会支持、既往有抑郁障碍史及社会经济地位低下的情况，则绝经期女性患抑郁障
7、碍的危险会有所增加。绝经期抑郁障碍常伴有明显的易激惹症状，轻者可采用心理治疗，严重者可选择药物治疗，临床上常选用具有镇静作用的抗抑郁剂，如赛乐特、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮等。对女性抑郁障碍的处理原则:抗抑郁药对女性抑郁障碍同样有效，但对于特定人群而言，应注意药物的选择。从优生的角度考虑，抑郁障碍患者在孕前、孕期和哺乳期均应停药，以避免药物对精子、卵子、胎儿和新生儿 发 育 带 来 不 利 影 响。事实上，不少抑郁障碍患者不宜停药，停药后抑郁障碍复发或原有症状加重，必须恢复药物治疗，因此常带来许多矛盾。避免药物对胎儿的作用 虽然抗抑郁药的致畸作用尚缺乏确凿证据，但原则上不给孕妇服用抗抑郁药，怀孕
8、的头3个月更应该不用药，因为胎儿早期的发育易受到环境中不利因素的干扰。如果必须用药，要注意选用对胎儿毒副作用最小的药物。坚持以孕、产妇的安全为前提 对于患有抑郁障碍的女性而言，如果患者在孕期抑郁症状明显恶化(可能由于停药或妊娠反应所致)，并明显危害孕妇的心身健康，甚至出现自杀的危险，那么无论处于孕期的哪个阶段，都应及时恢复系统的治疗。药物的选择和用量要兼顾胎儿或婴儿的安全 一般药物多经肝脏降解(代谢)后排出体外，而胎儿或婴儿肝脏的发育很不完全，所以不仅对肝脏有毒的药物不能使用，而且主要需经肝脏代谢的药物也应慎用或不用。哺乳期服药者可改用人工喂养法养育婴儿 不要认为乳汁中的药物浓度比血中的低很多
9、，就可以不考虑药物对婴儿的影响。现代儿童人工喂养条件很好，用人工喂养，既不会影响孩子的发育，也可让母亲放心服药。老年期 抑郁障碍 抑郁障碍是老年最常见的精神障碍,国内资料表明，老年情感性精神病患病率为034，这一数字显著低于国外数字。国外资料表明，老年人群自杀死亡的比例比自杀企图多。进一步研究发现老年人的自杀和自杀企图有5070继发于抑郁症，孤独和歧视、生离死别和躯体疾病是主要的原因。病因:老年抑郁障碍的可能既与机体老化(特别是大脑的老年性退行性改变)有关，也与老年频繁遭受的精神挫折有关。临床特点:老年期抑郁障碍具有如下特点：疑病症状 焦虑、激越 躯体症状 精神运动性迟滞 妄想 认知损害 自杀
10、倾向 老年抑郁障碍自杀的危险比其他年龄组大得多。有报告55老年患者在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。导致自杀的危险因素主要有孤独、酒精中毒、疑病症状、激越、谵妄等。老年期抑郁障碍的处理原则一般治疗 心理治疗 药物治疗 改良电抽搐治疗 一般治疗 加强饮食护理，增进营养，对伴发的躯体疾患给予恰当的治疗。心理治疗:老年患者常有理解力低下，语言交流受到限制，非言语交流与支持对于改善老年抑郁障碍患者的无力感和自尊心低下有效。集体心理治疗对于消除患者的孤独感、无助感和无用感有帮助。药物治疗:新一代抗抑郁剂SSRIs、SNRIs类药物现已广泛用于老年抑郁障碍患者。SSRIs及
11、三环类抗抑郁药对老年抑郁障碍的疗效相仿，但老年人对SSRIs的耐受性远较三环类好。SSRIs最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗。老年抑郁障碍患者常伴有多脏器的疾病，对抗抑郁剂较敏感，且耐受性差，应从小剂量开始，缓慢增加药物剂量。老年患者的肾廓清率下降，剂量应低于成人剂量。三环类抗抑郁剂药物有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，故应谨慎使用，避免产生严重的不良反应。老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力等较低下，血药物浓度往往较高，可能发生严重的不良反应。老年人对三环类抗抑郁剂的敏感性明显高于青壮年人，因此老年人的剂量应为成人剂量的l312为宜。改良
12、电抽搐治疗:对于老年抑郁障碍中的自杀倾向明显者、严重激越者、拒食者以及用抗抑郁药无效者，无严重的心、脑血管疾患者，可以给予改良电抽搐治疗。躯体疾病 与 抑郁障碍 处理原则 一过性的反应一般无须处理 如果症状持续但不严重，可以采用心理治疗 严重者则需进行药物治疗 药物选择应注意 药物对躯体疾病的影响 药物与治疗躯体疾病药物的相互作用 糖尿病的抑郁 在治疗糖尿病患者的抑郁症状时，文拉法辛可能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化 SSRIs能减少对胰岛素，的抵抗性使糖尿病控制得更好 采用ECT应慎重，因为ECT可引起血肾上腺素、皮质醇和生长激素的增加，导致血糖升高，诱发高血糖昏迷 广西龙泉山医院 心理卫生中心 电话：0772-3138158 e_mail: