1、儿童儿童1 1型糖尿病及胰岛素泵的应用型糖尿病及胰岛素泵的应用 首都医科大附属北京儿童医院首都医科大附属北京儿童医院 倪桂臣倪桂臣 全球糖尿病现状及流行趋势 WHO DiaMond 项项 目目 在在1990-1994年对全球年对全球15岁以下岁以下1型糖尿病发病率进行调查。型糖尿病发病率进行调查。高发病区：芬兰高发病区：芬兰 36.5/10万万 撒丁岛撒丁岛 36.8/10万万 低发病区低发病区:泰国泰国 0.19/10万万 中国中国 0.59/10万万 日本日本 2.1/10万万 我国儿童糖尿病的发病率我国儿童糖尿病的发病率 中国发病率中国发病率:武汉武汉 4.6/10万万 四川四川 2.3
2、/10万万 香港香港 1.3/10万万 北京北京 0.94/10万（万（1996）1.04/10万万(2000)遵义遵义 0.1/10万万 全球高发病区与低发病区之比相差全球高发病区与低发病区之比相差40倍倍 发病率显示不断增高的趋势发病率显示不断增高的趋势 发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 1岁以下极少见岁以下极少见 4-6岁之间小高峰岁之间小高峰 10-14岁有大高峰岁有大高峰 1型 糖尿病的病因 遗传因素遗传因素:家族集聚性家族集聚性,多基因疾病多基因疾病.在在6号染号染色体上色体上(6p21)的的HLA2类分子编类分子编码基因码基因.易感性基因易感性基因:HLA-DR*03
3、01;HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因保护性基因:HLA-DQA1*0102;HLA-DQB1*0602 有有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性：相对危险性：父亲为父亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率7%母亲为母亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率2%同卵双胎先后发病的一致性约为同卵双胎先后发病的一致性约为46.5%同胞之一患同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率型糖尿病，其它患病危险率为为3-6%2.环境因素环境因素:较为复杂较为复杂.病毒感染病毒感染,如如:克萨奇病毒克萨奇病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒
4、,脑心肌病毒等脑心肌病毒等 年龄年龄 出生体重出生体重 不同地区发病率相差很大不同地区发病率相差很大.3.免疫因素免疫因素:体液免疫体液免疫:自身抗体的出现自身抗体的出现,如谷氨酸脱羧如谷氨酸脱羧酶酶(GAD),胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(ICA),SOX13等等,可能可能导致免疫细胞间的复杂过成导致免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击胰产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因子岛细胞作用的细胞因子,如如IL-1;TNF-v;NO导致导致胰岛胰岛B细胞的死亡细胞的死亡.儿童糖尿病诊断 临床表现：临床表现：1.发病较急，大约发病较急，大约20-30%以酮症酸中毒以酮症酸中毒为首发症状为首发症状.2.三多
5、一少症状不明显三多一少症状不明显,遗尿多见遗尿多见.3.常有病因常有病因,如如:感染感染,饮食不当或情绪因饮食不当或情绪因素素 等等.糖尿病的诊断标准 血糖浓度血糖浓度 mmol/L(mg/dl)空腹空腹 服糖后服糖后2h 正常正常 6.1 7.8 糖尿病糖尿病 7.0(126)11.1(200)IGT 7.0(126)7.8-11.1(140-200)IFG 6.1-7.0(110-126)7.8(140)化验检查化验检查:1.血糖血糖.2.电解质电解质:钾钾,钠钠,氯氯,二氧化碳结合率二氧化碳结合率.3.血液气体分析血液气体分析.4.尿糖尿糖,尿酮体尿酮体.5.血胰岛素和血胰岛素和C肽肽.
6、6.葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验.7.糖化血糖化血 红蛋白红蛋白.正常正常6%8.胰岛素自身免疫抗体胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD)治 疗 1.饮食治疗饮食治疗:每日总热卡每日总热卡=1000+(年龄年龄x70100)热量来源热量来源:醣类醣类:5565%蛋白质蛋白质:1520%脂肪脂肪:20-30%热量分配热量分配:三餐三点心三餐三点心.2.胰岛素治疗胰岛素治疗:剂量剂量:新病人首次为新病人首次为0.250.5u/kg/d.青春期青春期 1.01.5u/kg/d.种类种类:种种 类类 作作 用用 时时 间间 开开 始始 最最 强强 最最 长长 RI 0.5h 24h 68h NPH 2h
7、 412h 24h PZI 48h 1420h 2436h 3.运动治疗：每日适当运动可降低血糖运动治疗：每日适当运动可降低血糖，减少胰岛素的用量。减少胰岛素的用量。4.心理治疗心理治疗:包括家长和病人包括家长和病人.5.糖尿病人的教育糖尿病人的教育.形式形式:定期讲课定期讲课 联宜活动联宜活动 家访家访 夏令营夏令营 儿童糖尿病临床自然病程儿童糖尿病临床自然病程 1.急性代谢紊乱期急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约其中大约2030%病儿以病儿以 酮症酸中毒为首发症酮症酸中毒为首发症状状.2.缓解期缓解期:急性期经治疗后病情稳定急性期经治疗后病情稳定
8、,胰岛素用量胰岛素用量明显减少明显减少,每日不超过每日不超过10u.3.糖尿病强化期糖尿病强化期;胰岛素用量又增加胰岛素用量又增加,病情恶化病情恶化.4.永久糖尿病期永久糖尿病期:经强化治疗经强化治疗,胰岛素用量固定胰岛素用量固定,病病情稳定情稳定.CSCS的原理的原理 内部固化的芯片计算机程序可准确控制内部固化的芯片计算机程序可准确控制胰岛素输入的剂量胰岛素输入的剂量 速度速度 时间时间 使其按照预先设计好的方案工作，经皮使其按照预先设计好的方案工作，经皮下脂肪迅速发挥作用，达到调整糖，脂下脂肪迅速发挥作用，达到调整糖，脂肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的。肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的。CSCS适
9、应症的选择适应症的选择 一一.糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒 20%-40%以糖尿病酮症酸中毒急症为首以糖尿病酮症酸中毒急症为首发症状，必须住院抢救。发症状，必须住院抢救。结果：结果：1.血血B-羟丁酸恢复正常明显短于常规方法羟丁酸恢复正常明显短于常规方法 2.尿酮体消失持续时间明显短于常规方法尿酮体消失持续时间明显短于常规方法 二二.糖尿病代谢紊乱期糖尿病代谢紊乱期 从症状出现到病情控制满意从症状出现到病情控制满意,胰岛素用量胰岛素用量逐渐减少的时期。三多一少症状不明显，逐渐减少的时期。三多一少症状不明显，少数有遗尿，小婴儿更不典型。必须住少数有遗尿，小婴儿更不典型
10、。必须住院治疗。院治疗。结果：结果：明显缩短病情控制满意所需的时间。明显缩短病情控制满意所需的时间。三三.自然病程为真正糖尿病期自然病程为真正糖尿病期 经过代谢紊乱期经过代谢紊乱期,缓解期缓解期,糖尿病强化期后糖尿病强化期后进入真正糖尿病期进入真正糖尿病期,胰岛素用量相对稳定。胰岛素用量相对稳定。使用使用CS作为作为DCCT治疗措施之一，取治疗措施之一，取得成功经验。得成功经验。结果：结果：血糖控制满意，血糖控制满意，HbA1c在在7%左右。左右。四四.脆性糖尿病脆性糖尿病 胰岛胰岛B细胞损坏到相当严重程度，全日血细胞损坏到相当严重程度，全日血糖波动范围大，很难控制糖波动范围大，很难控制。最适
11、用。最适用CS治疗。治疗。结果：结果：血糖和血糖和HbA1c较满意。较满意。应用应用CSCS必备的条件必备的条件 1.自我监控的微量血糖仪自我监控的微量血糖仪.2.患儿和家长要有一定的学习与理解能力患儿和家长要有一定的学习与理解能力 3.充分的经济实力充分的经济实力 4.有一支专业队伍有一支专业队伍,糖尿病中心糖尿病中心,可提供可提供24小小时服务时服务,随时解决应用中存在的问题随时解决应用中存在的问题.CSCS的方法的方法 剂量剂量:0.5-1.0 Iu/kg.d 剂型剂型:常规胰岛素常规胰岛素,即短效胰岛素即短效胰岛素(RI)基础量基础量:餐前追加量餐前追加量=1:1 日间基础量日间基础量
12、(7:00-21:00):夜间基础量夜间基础量(21:00-次日次日7:00)=2:1 餐前追加量于每次正餐前输入餐前追加量于每次正餐前输入,每次餐前每次餐前量按量按3餐平均分配餐平均分配.范例范例 体重体重:24kg 全日胰岛素用量全日胰岛素用量:0.5 lu24=12 lu 基础量基础量=122=6 lu 日间基础量日间基础量=6lu2/3=4 lu 每小时剂量每小时剂量=4 lu14h=0.28-0.29 lu/h 夜间基础量夜间基础量=2 lu 每小时剂量每小时剂量=2 lu 10h=0.2 lu/h 一般原则一般原则 1.当血糖控制良好可根据以前胰岛素总量当血糖控制良好可根据以前胰岛
13、素总量的的75%计算计算.2.一般以空腹血糖调整基础量一般以空腹血糖调整基础量.3.餐前追加量可按每日餐前追加量可按每日3餐平均分配餐平均分配.4.若若3餐摄入碳水化合物量相差较悬殊餐摄入碳水化合物量相差较悬殊,应应根据餐前血糖值对餐前追加量重新调整根据餐前血糖值对餐前追加量重新调整.5.一般一般2-3天调整一次剂量天调整一次剂量,每次每次1-2lu.CSCS在抢救在抢救DKADKA的应用的应用 1.必须住院必须住院 2.纠正脱水酸中毒纠正脱水酸中毒 3.用用CS输注小剂量胰岛素输注小剂量胰岛素 4.开始剂量开始剂量:0.05-0.1lu/kg.h 5.当尿酮体转阴时当尿酮体转阴时,胰岛素剂量
14、改为胰岛素剂量改为0.5-1.0 lu继续治疗继续治疗 6.整个过程整个过程,每小时检测血糖每小时检测血糖,尿糖和尿酮体尿糖和尿酮体 CSCS在儿童糖尿病应用存在的问题在儿童糖尿病应用存在的问题 1.低血糖或酮症酸中毒的发生低血糖或酮症酸中毒的发生 2.胰岛素泵易损坏胰岛素泵易损坏 3.发生故障报警时发生故障报警时,不能及时调整不能及时调整 4.局部感染局部感染 5.不敢运动不敢运动,体重增加体重增加 6.由于不方便由于不方便,终止使用终止使用 治疗目的及要求治疗目的及要求 1.消除临床症状消除临床症状.2.防止酮症酸中毒的发生防止酮症酸中毒的发生.3.避免低血避免低血 糖的发生糖的发生.4.
15、正常的生长发育和性发育正常的生长发育和性发育.5.防止肥胖防止肥胖.6.防止慢性并发症的出现防止慢性并发症的出现.谢谢谢谢 强化治疗方案强化治疗方案 目的目的:使血糖使血糖 控制能达到或接近正常水平控制能达到或接近正常水平.方案方案:早早 中中 晚晚 睡前睡前 N/R N/R N/R R N N/R R N/R N/R R R N R R R N 病人血糖控制标准病人血糖控制标准 时间时间 血血 糖糖(mmol/L)(mg/dl)空腹空腹 3.97.2 70130 餐后餐后1h 5.610.0 100180 餐后餐后2h 4.68.3 80150 夜间夜间 3.96.7 70120 根据血糖调
16、整胰岛素根据血糖调整胰岛素 血糖血糖(mg/dl)胰岛素调节胰岛素调节 250 RI增加增加4u 糖尿病并发症治疗糖尿病并发症治疗 一一.酮症酸中毒酮症酸中毒:1.正脱水酸中度正脱水酸中度:订脱水程度和性质订脱水程度和性质.按按5%10%的体液丢失的体液丢失,以以 80120ml/kg/24h,前前8h给半量给半量,第第1步步,等张盐水等张盐水.第第2步步,半张盐水半张盐水.先快后慢先快后慢,见尿补钾见尿补钾.氯化钾按氯化钾按36mEq/L补补.硷性液的应用硷性液的应用:血血 PH7.20或碳酸氢根或碳酸氢根15mEq/L时补时补 充充 1.4%的碳酸氢钠的碳酸氢钠.公式公式:NaHCO3=0.6Kg(15-所测所测 HCO3mEq/L).开始用半量开始用半量,以后根据病情应用以后根据病情应用.2.控制糖代谢紊乱控制糖代谢紊乱:小剂量胰岛素滴注法小剂量胰岛素滴注法:.剂量剂量:0.1u/kg/h.加加0.9%N.S240ml,按按 1ml/min的速度的速度.血糖血糖300mg/dl时加含时加含糖液糖液.在停用小剂量前在停用小剂量前,皮下注射皮下注射RI24u.二二.低血低血 糖糖:症