1、儿童时期糖尿病 饶河县中医院业务学习培训教案饶河县中医院业务学习培训教案 儿科副主任儿科副主任 李彩云 2008-9-15 糖尿病病因分型1997 ADA 1999 WHO 1.Type1 自身免疫自身免疫;(510%)特发性特发性 2.Type2 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (90%以上以上)胰岛素分泌胰岛素分泌 缺陷缺陷 3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病(36%)4.其他类型糖尿病其他类型糖尿病 共有共有8个亚型个亚型 WHO DiaMondDiaMond 流行病学的研究 1990-1994年对全球年对全球15岁以下岁以下T1DM发病率进行调查。发病率进行调查。1.患病率患病率:用较小样本中糖尿病患病情
2、况反应目用较小样本中糖尿病患病情况反应目一时刻目一地一时刻目一地 区全国糖尿病的患病率区全国糖尿病的患病率.2.发病率发病率:通过糖尿病人登记通过糖尿病人登记,了解糖尿病发病情了解糖尿病发病情况的变化及其规律况的变化及其规律.3.糖尿病患者筛查糖尿病患者筛查:在目一单位或局部地在目一单位或局部地 区的全区的全体成员中查出糖尿病或体成员中查出糖尿病或OGTT实验低减者实验低减者.全球糖尿病现状及流行趋势 高发病区：芬兰高发病区：芬兰 36.5/10万万 撒丁岛撒丁岛 36.8/10万万 低发病区低发病区:泰国泰国 0.19/10万万 中国中国 0.59/10万万 日本日本 2.1/10万万 我国
3、儿童糖尿病的发病率我国儿童糖尿病的发病率 中国发病率中国发病率:武汉武汉 4.6/10万万 四川四川 2.3/10万万 香港香港 1.3/10万万 北京北京 0.94/10万（万（1996）1.04/10万万(2000)遵义遵义 0.1/10万万 全球高发病区与低发病区之比相差全球高发病区与低发病区之比相差40倍倍 发病率显示不断增高的趋势发病率显示不断增高的趋势 发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 1岁以下极少见岁以下极少见 4-6岁之间小高峰岁之间小高峰 10-14岁有大高峰岁有大高峰 1型 糖尿病的病因 遗传因素遗传因素:家族集聚性家族集聚性,多基因疾病多基因疾病.在在6号染号
4、染色体上色体上(6p21)的的HLA2类分子编类分子编码基因码基因.易感性基因易感性基因:HLA-DR*0301;HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因保护性基因:HLA-DQA1*0102;HLA-DQB1*0602 有有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性：相对危险性：父亲为父亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率7%母亲为母亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率2%同卵双胎先后发病的一致性约为同卵双胎先后发病的一致性约为46.5%同胞之一患同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率型糖尿病，其它患病危险率为为3-6
5、%2.环境因素环境因素:较为复杂较为复杂.病毒感染病毒感染,如如:克萨奇病毒克萨奇病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,脑心肌病毒等脑心肌病毒等 年龄年龄 出生体重出生体重 不同地区发病率相差很大不同地区发病率相差很大.3.免疫因素免疫因素:自身抗体的出现自身抗体的出现,如谷氨酸脱羧酶如谷氨酸脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(ICA)等等,可能导致可能导致免疫细胞间的复杂过成免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因子胰岛细胞作用的细胞因子,如如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛导致胰岛B细胞的凋亡细胞的凋亡.儿童时期糖尿病临床特点 1.发病较急，大约发病较急，大约
6、20-30%以酮症酸以酮症酸中毒为首发症状中毒为首发症状.2.三多一少症状不明显三多一少症状不明显,遗尿多见遗尿多见.3.常有病因常有病因,如如:感染感染,饮食不当或情饮食不当或情绪因素绪因素 等等.糖尿病的诊断标准 1999 WHO 血糖浓度血糖浓度 mmol/L(mg/dl)空腹空腹 服糖后服糖后2h 正常正常 6.1 7.8 糖尿病糖尿病 7.0(126)11.1(200)IGT 7.0(126)7.8-11.1(140-200)IFG 6.1-7.0(110-126)7.8(140)糖尿病诊断糖尿病诊断-3 3个途径个途径 1.典型糖尿病症状典型糖尿病症状+餐后任意时刻血糖餐后任意时刻
7、血糖11.1mmol/L 2.FPG 7.0mmol/L 3.2hOGTT血糖水平血糖水平11.1mmol/L 符合以上任意标准既可诊断为糖尿病符合以上任意标准既可诊断为糖尿病 化验检查化验检查:1.血糖血糖.2.电解质电解质:钾钾,钠钠,氯氯,二氧化碳结合率二氧化碳结合率.3.血液气体分析血液气体分析.4.尿糖尿糖,尿酮体尿酮体.5.血胰岛素和血胰岛素和C肽肽.6.葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验.7.糖化血糖化血 红蛋白红蛋白.正常正常6%8.胰岛素自身免疫抗体胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD)治 疗 1.饮食治疗饮食治疗:每日总热卡每日总热卡=1000+(年龄年龄x70100)热量来源热量
8、来源:醣类醣类:5560%蛋白质蛋白质:1520%脂肪脂肪:20-30%热量分配热量分配:三餐三点心三餐三点心.2.胰岛素治疗胰岛素治疗:剂量剂量:新病人首次为新病人首次为0.250.5u/kg/d.青春期青春期 1.01.5u/kg/d.种类种类:种种 类类 作作 用用 时时 间间 开开 始始 最最 强强 最最 长长 RI 0.5h 24h 68h NPH 2h 412h 24h PZI 48h 1420h 2436h 3.运动治疗：每日适当运动可降低血糖运动治疗：每日适当运动可降低血糖，减少胰岛素的用量。减少胰岛素的用量。4.心理治疗心理治疗:包括家长和病人包括家长和病人.5.糖尿病人的教
9、育糖尿病人的教育.形式形式:定期讲课定期讲课 联宜活动联宜活动 家访家访 夏令营夏令营 胰岛素调节：胰岛素调节：每每34天调节一次，每次天调节一次，每次12u。联合应用胰岛素：联合应用胰岛素：1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH 强化治疗方案强化治疗方案 目的目的:使血糖使血糖 控制能达到或接近正常水平控制能达到或接近正常水平,防止并发症的发生防止并发症的发生 方案方案:早早 中中 晚晚 睡前睡前 N/R N/R N/R R N N/R R N/R N/R R R N R R R N 病人血糖控制标准病人血糖控制标准 时
10、间时间 血血 糖糖(mmol/L)(mg/dl)空腹空腹 3.97.2 70130 餐后餐后1h 5.610.0 100180 餐后餐后2h 4.68.3 80150 夜间夜间 3.96.7 70120 根据血糖调整胰岛素根据血糖调整胰岛素 血糖血糖(mg/dl)胰岛素调节胰岛素调节 250 RI增加增加4u 糖尿病急性并发症治疗糖尿病急性并发症治疗(一一)一一.酮症酸中毒酮症酸中毒:1.纠正脱水酸中度纠正脱水酸中度:脱水程度脱水程度 脱水性质脱水性质.一般按一般按5%10%的体液丢失的体液丢失,以以 80120ml/kg/24h,先快后慢，前先快后慢，前8h给半量，第给半量，第1步步,等张盐
11、水等张盐水.第第2步步,半张盐水半张盐水.见尿补钾见尿补钾.氯化钾按氯化钾按36mEq/L补补.硷性液的应用硷性液的应用:血血 PH7.20或碳酸氢根或碳酸氢根15mEq/L时补时补 充充 1.4%的等张的等张脱水脱水碳酸氢钠碳酸氢钠.公式公式:NaHCO3=0.6Kg(15-所测所测 HCO3mEq/L).开始用半量开始用半量,以后根据病情应用以后根据病情应用.2.控制糖代谢紊乱控制糖代谢紊乱:小剂量胰岛素持续滴注法小剂量胰岛素持续滴注法:剂量剂量:0.1u/kg/h.加加0.9%N.S240ml,按按 1ml/min的速度的速度.血糖血糖300mg/dl时加含糖液时加含糖液.在停用小在停用
12、小剂量前剂量前,皮下注射皮下注射RI24u.糖尿病急性并发症治疗（二）糖尿病急性并发症治疗（二）二二.低血低血 糖糖:临床表现症状轻重不一临床表现症状轻重不一.轻型：饥饿感轻型：饥饿感,出冷汗出冷汗,手脚发凉或发麻等手脚发凉或发麻等.治疗治疗:口服糖水口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖最好葡萄糖或蔗糖 12 茶匙溶于茶匙溶于510ml水中水中.或吃饼干或吃饼干.重型重型:不同意识障碍不同意识障碍,昏迷昏迷.治疗治疗:5%10%葡萄糖水葡萄糖水100ml.胰高糖素胰高糖素:3岁岁1.0mg.糖尿病急性并发症治疗（三）糖尿病急性并发症治疗（三）三三.感染感染:病灶部位病灶部位,细菌培养细菌培养,选用强有力
13、的抗生素选用强有力的抗生素.糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-视网膜变视网膜变:1015年病程，发年病程，发 病率为病率为3740%,我院我院3年以上病程年以上病程 27.1%.特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病(1(1B B)()(一一)凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病。型糖尿病。1985年年 美国报告特点美国报告特点：1.男性病人较多男性病人较多.2.起病急起病急,为完全的胰岛为完全的胰岛B细胞功能衰竭细胞功能衰竭,许许多表现为多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素必须立刻应用胰岛素.3.胰岛自身抗体阴性胰岛自身
14、抗体阴性.特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病(二二)4.血清血清HbA1C水平与高血糖不成比例水平与高血糖不成比例.5.血及尿血及尿C肽水平降低肽水平降低.6.血胰淀粉酶及弹性蛋白酶血胰淀粉酶及弹性蛋白酶-1水平增高水平增高.5.血糖控制和病情稳定后血糖控制和病情稳定后,仅靠平衡饮食或仅靠平衡饮食或体育锻炼即可稳定血糖体育锻炼即可稳定血糖,必要时口服降糖必要时口服降糖药药,以后过程完全向以后过程完全向2型糖尿病型糖尿病.儿童糖尿病临床自然病程儿童糖尿病临床自然病程 1.急性代谢紊乱期急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约其中大约2030%病儿以病儿以 酮
15、症酸中毒为首发症酮症酸中毒为首发症状状.2.缓解期缓解期:急性期经治疗后病情稳定急性期经治疗后病情稳定,胰岛素用量胰岛素用量明显减少明显减少,每日不超过每日不超过10u.3.糖尿病强化期糖尿病强化期;胰岛素用量又增加胰岛素用量又增加,病情恶化病情恶化.4.永久糖尿病期永久糖尿病期:经强化治疗经强化治疗,胰岛素用量固定胰岛素用量固定,病病情稳定情稳定.治疗目的及要求治疗目的及要求 1.消除临床症状消除临床症状.2.防止酮症酸中毒的发生防止酮症酸中毒的发生.3.避免低血避免低血 糖的发生糖的发生.4.正常的生长发育和性发育正常的生长发育和性发育.5.防止肥胖防止肥胖.6.防止慢性并发症的出现防止慢
16、性并发症的出现.世界各国2型糖尿病流行趋势 80年代以来WHO报告的结果，有以下特点 一急剧增加 1994年 1.20亿 1997年 1.35亿 2000年 1.75亿 2003年 1.94亿 2010年 2.39亿 2025年 将突破3.00亿 二 发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的问题已引起人们的极大关注 北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约60例 三 各地发病状况差异巨大 从不足0.1%直到50%患病最高地区是 美国Pima印第安人 四 发病率增加最快的是从穷到富急剧变化 着的发展中国家 前3位国家:印度,中国,美国 流行病学(一)美国印第安那州Pima部落：15-19岁人群 1996年2型糖尿病比1988年增加54%。为世界2型糖尿病发病最高地区。美国辛辛那提地区:10-19岁人群 1982年 0.7/10万 1994年 7.2/10万 12年后增加10倍 佛罗里达3所大学的糖尿病研究中心:1994-1998年 5-19岁 723例 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在诊断糖尿病时无法分型，经过5年T2DM人数从8