1、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用 常德市第一中医医院儿科 姚虹 背景与现状 抗生素使用74%86%超级细菌 今天不行动，明天无药可用 国家抗生素使用专项治理工作 概念 社区获得性感染是指在医院外患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。是目前抗菌药物不合理应用的重灾区。不合理使用的主要原因 无病原学检查经验性用药选择不合理；患者自己乱用抗菌药；医生为了保险起见抗病毒药、抗菌药物等多种联合，达到覆盖各种病原微生物的目的以求尽快治好患者，等等。滥用抗生素的危害 1.病原菌产生耐药菌株 全球性问题，与抗生素用量的增加呈平行关系，即抗生素疗程越长越易引起耐药。2.产生毒
2、性反应 主要表现在神经系统、肾脏和造血系统三个方面。滥用抗生素的危害 3.产生过敏反应 多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。4.增加患者负担 滥用抗生素的危害 5.二重感染 是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）趁机生长繁殖，产生新的感染的现象。抗菌药物的使用可致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。长期使用广谱抗生素时较易发生二重感染。抗菌药物应用指征 1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌学感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物。抗菌药物应用指征 2.由真菌、结核分枝杆
3、菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。抗菌药物应用指征 3.缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，但临床高度怀疑细菌感染时，需经验性选择抗菌药物的应用。诊断不能成立者，以及病毒性感染者，无指征应用抗菌药物。抗菌药物应用原则 抗菌药物选择要全面考虑患儿的感染情况、生理状态、病理状态，合理选用药物的品种、剂型、剂量、用药时间及给药途径，减少药物不良反应，避免耐药性的产生，充分发挥抗生素的正常效果，达到有效、安全而合理用药的目的，从而保证儿童用药安全，促进儿童健康成长。(一)细菌学 1.尽早查明感染病原 抗菌药物品种的选用原则上应根据
4、病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即药敏结果而定。(一)细菌学 2.经验性选用抗菌药物 发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断，结合当地细菌耐药状况先予抗菌药物经验治疗，疗效不佳的根据结果调整药物。(一)细菌学 3.了解儿童社区感染情况 一般说来，社区感染革兰氏阳性菌多见于年长儿、营养良好、急性感染、呼吸道感染、轻至中度感染，社区革兰氏阴性菌多见于新生儿、营养不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重症感染。（二）耐受性和遗传缺陷 儿童是处于迅速生长发育过程中的特殊人群，发育不成熟，机体自身调节功能、生理功能尚未发育完全，对药物的反应性高，易受药物影响，与成人有很大差异，更应考虑耐受
5、性和遗传缺陷。从三个方面来讲。（二）耐受性和遗传缺陷 1.儿童生理解剖特点 药物与人体相互作用，药物的作用是相对固定的，人体因素个体差异较大。儿科用药对象从胚胎发育期、胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、到青春前期，不同年龄阶段之间亦存在一定差异。各期发育程度不同，具有各自用药特点。（二）耐受性和遗传缺陷 2.小儿的生理状态与药物代谢特点 婴幼儿肝肾功能发育尚未成熟，对抗生素的清除能力弱，容易引起蓄积中毒。例如，新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素易致灰婴综合症；新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18小时，为成人2小时的9倍，用药易蓄积而致患儿听
6、力障碍。同时，对乳母用药也要考虑对乳儿的影响，有些药物易通过乳汁分泌，使乳儿产生过敏、溶血等反应。（二）耐受性和遗传缺陷 3.考虑抗菌药物对患者机体状态的影响 抗生素系由细菌、真菌或其它微生物产生的具有抑制或杀灭他种微生物的药物。选择抗生素时应该考虑到使用抗菌药物所产生的任何变态反应和不良反应，或者特有的肾毒性、肝毒性、耳毒性。如患者已有脏器损伤，特别是肾功能或肝功能不全，应选用对肾脏、肝脏影响小的药物或减少剂量。治疗 社区获得性细菌感染经验性选用抗菌药物时可以认为感染细菌为敏感菌，使用抗生素时保证足够的剂量和用药疗程及准确的给药方法，以求快速控制症状，以免细菌耐药性或疾病复发。（一）治疗原则
7、 1.品种选择 根据感染可能病原菌、感染部位、严重程度和患者的生理、病理情况选择。有药敏结果按结果选择。有效、安全。2.给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。3.给药途径 轻症可选口服。4.给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（一）治疗原则 5.疗程 疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、结核病等需较长时间的疗程才能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用 社区获得性感染通常单一用药可有效治疗，不需联合用药。仅以下情况时考虑联合用药：1.病原菌未查明的严重感染，包括免
8、疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。抗菌药物的联合应用 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物的分类 按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关、或拮抗作用等有不同结果。抗菌药物的分类 类为繁殖期杀菌剂 该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的灭菌作用。类为静止期杀菌剂 该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。类为快效抑菌剂 该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快
9、速抑制作用，高浓度下也能杀菌。类为慢效抑菌剂 仅具有抑菌作用。抗菌药物按对细菌作用的性质分类 类 青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类 类 氨基糖甙类、多粘菌素类、杆菌肽 类 四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类 类 磺胺类 抗菌药物联合应用的结果 协同 拮抗 无关 协同或相加 相加或协同 相加 同类联合应用 增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。小儿呼吸道感染常用抗生素剂量及用法 抗微生物药物 剂量mg/(kg.次）给药间隔与途径 青霉素类 青霉素G 2.5万5万U/(kg.次）q6h im ivgtt 5万10万U
10、/(kg.次）青霉素V 812 q68h口服 阿莫西林 常用1015 q68h口服 美洛西林 75 q68h im ivgtt 氯唑西林 12.525 q68h ivgtt 阿莫西林-克 5:1注射剂（25/5)q68h ivgtt 拉维酸钾 7:1口服剂（20/2.85）q8h 口服 小儿呼吸道感染常用抗生素剂量及用法 抗微生物药物 剂量mg/(kg.次）给药间隔与途径 头孢菌素类 头孢唑啉 1525 q68h im ivgtt 头孢克洛 1015 q8h po 头孢地尼 918 q812h po 头孢呋辛 1525 q8h im ivgtt 头孢曲松 5080 q8h ivgtt 头孢他啶
11、 1530 q8h im ivgtt 头孢哌酮-舒巴坦 2:1注射剂 （30/15）（60/30）q8h ivgtt 头孢吡肟 3050 q812h im ivgtt 小儿呼吸道感染常用抗生素剂量及用法 抗微生物药物 剂量mg/(kg.次）给药间隔与途径 大环内酯类 红霉素 1015 q8h po q12h ivgtt 罗红霉素 35 q12h po 阿奇霉素 10 qd*3d 停 4d 克拉霉素 510 q12h po 小儿呼吸道感染常用抗生素剂量及用法 抗微生物药物 剂量mg/(kg.次）给药间隔与途径 其它 万古霉素 10 q612h ivgtt 利福平 510 bid po 氨曲南 1
12、550 q68h im ivgtt 美罗培南 1020 q8h ivgtt 克林霉素 10 q812h po ivgtt 甲硝唑 12.5 q12h po 注意事项 1.避免使用小儿禁用或慎用的抗菌药物。1）氨基苷类：有轻重不等的耳毒性和肾毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聋。2）氯霉素：早产儿和新生儿禁用，儿童慎用。此药易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭，被称为“灰婴综合症“。还可抑制骨髓造血，导致儿童发生不可逆再生障碍性贫血。3）磺胺类药物：早产儿和新生儿应慎用。因此类药物能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等。注意事项 4）喹诺酮类：12岁以下的儿童禁用，18岁以前慎用，12岁以前人体骨骼
13、的骨骺软骨细胞不断增殖、肥大、钙化，使儿童不断长高。而此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童生长，还引起负重骨关节组织的损伤。5）第一代头孢菌素：儿童不可大剂量使用，因此类药物肾毒性较大，可引起小儿血尿、肾组织坏死。注意事项 2.熟悉药物的不良反应，静脉用药时，选择合适的溶媒，注意浓度、剂量，注意配伍禁忌等。护理和健康教育 1.使用前熟悉、阅读药品说明书，按要求做皮试。2.使用过程中严密观察过敏反应、不良反应，特别是药品说明书提示的不良反应。一旦出现异常反应，慎用或停用。静脉用药需注意有无严重过敏反应，如面色苍白、发绀、抽搐等，特别是首次用药。一旦出现过敏性休克，需紧急抢救。3.避免不按医嘱滥用抗菌药物。