1、潮州市人民医院 儿童儿童 脓毒症与感染性休克脓毒症与感染性休克 基本概念和定义基本概念和定义 定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应 感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在 并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了 定义定义 ：感染：感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。定义定义 全身炎症反应综合征（SIRS）机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，炎症介质大量
2、释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。并至少具有以下临床表现中的2项 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：中心温度 38.5 或 36.0。心动过速，平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h；或 1岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。定义定义 脓毒症（Seps
3、is）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓毒症=感染性SIRS（病毒、细菌、真菌、原虫）定义定义 严重脓毒症（Server Sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（Sepsis）定义定义 感染性休克(Sepsis Shock)虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 定义定义 多器官功能障碍综合征（MODS）严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍（1）接触 表面（2）定植（3）侵入（4）感染 势均力敌 组织损害 免疫/损害修复 发病/死亡 携带状态 并不是所有的接触都会定植 定植可以侵入 感染
4、可以潜伏 严重脓毒症与脓毒症休克严重脓毒症与脓毒症休克 Severe sepsis Septic Shock 感染性SIRS 其他器官 肺或2个器官 可有可无 心 或-低氧血症和低血压或毛细血管充盈不良 经扩容后1小时内能恢复 扩容后不能恢复 Bone et al.Chest 1992;101:1644 感染感染,SIRS,SIRS,脓毒症脓毒症 严重败血征严重败血征和脓毒症休克的关系及原因和脓毒症休克的关系及原因 SIRS 感染感染 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 外伤外伤 其他其他 脓毒症脓毒症 严重严重 脓毒症脓毒症 脓毒症脓毒症 休克休克 菌血症？败血症？脓毒症？、发病率高、发病率高、死亡率高
5、、死亡率高、治疗难、治疗难 为什么死亡率高为什么死亡率高？早期诊断难：诊断延误早期诊断难：诊断延误 治疗时机的掌握：治疗时机的掌握：争分夺秒“golden hour”发病机理复杂发病机理复杂 从微循环和细胞线粒体功能水平理从微循环和细胞线粒体功能水平理解解SepsisSepsis -“细胞水平的呼吸功能障碍”细胞水平的呼吸功能障碍”组织灌注不足组织灌注不足,氧供不足氧供不足,细胞营养不细胞营养不足足 临床早期认识：临床早期认识：炎症SIRS:发热 心率呼吸快 血糖波动 组织灌注不足 烦躁 神志恍惚 大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间 尿量 脉差大 实验室指标实验室指标 感染灶及病原体：炎症指标：
6、CRP PCT 代谢指标；缺氧指标 酸中毒 儿童血压儿童血压 收缩压：01个月 60 mmHg 112个月70 mmHg 1岁70 mmHg+2年龄（岁）血压在儿童脓毒症休克中的意义血压在儿童脓毒症休克中的意义 不同于成人 血压低常为晚期表现 心输出量（CO）=心率（HR）每搏出量（SV）儿童有较快的心率可以维持血压 感染性休克早期诊断感染性休克早期诊断 意识改变 皮肤改变 心率与脉搏 毛细血管再充盈时间 尿量 代谢性酸中毒 临床符合3项即可诊断 儿科重症脓毒症的治疗儿科重症脓毒症的治疗 治疗原则治疗原则 早期液体复苏 早期恰当应用抗生素 早期维持机体氧供 早期目标指导性治疗(Early go
7、al directed therapy)A A 抗生素治疗抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养 经验性抗生素应用 覆盖 广谱 药代学 药效学 经验性治疗向 目标性治疗转换 不断追踪病原体变化 考虑的因素:-组织的穿透性和毒性-感染的部位（如肺部、脑）-病人常规应用抗生素的情况-抗生素药物的潜在副作用 B B 机械通气机械通气 婴幼儿 新生儿重症脓毒症 需要尽早气管插管机械通气 儿科病人 适合 肺保护策略通气 C C 液体复苏液体复苏 首剂 晶体液20ml/kg,5-10min输注完毕 严重血容量不足，进行液体复苏常需要40-60ml/kg，甚至更多液体 注
8、射完毕重新评估心输出量 心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平 容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点 但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭 肝大可能是液体超负荷的一个表现 血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度 恢复组织灌注：恢复组织灌注：强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧 最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键。随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。抓时间抓时间 及时治疗(30分钟内：超过60分钟),死亡率减少40%影响治疗成功的因素为:早期认识
9、静脉通道的建立 复苏液体量对死亡率的影响复苏液体量对死亡率的影响 0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%输液量(头1H)输液量(头1H)小于20ml/kg小于20ml/kg大于40ml/kg大于40ml/kg死亡率 D D 血管活性药物血管活性药物 液体复苏无效的休克病人 复苏早期即使低血容量尚未纠正，也可应用收缩血管药物以维持灌注压 血管活性药物血管活性药物 首先 多巴胺 多巴胺难治性休克 应用肾上腺素或者去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 低心排量 全身血管阻路 四肢冷 毛细血管再充盈时间长 尿量少，但血压正常 E E处理感染源处理感
10、染源 清除病灶 F F激素的应用：理论上激素的应用：理论上 有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退 糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链 儿童激素应用研究证据：儿童激素应用研究证据：高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害.原因:继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率 Markovitz:PCCM 2005 Annane D JAMA 2002；Corticus Trial,NEJM 2008：推荐：推荐：液体复苏无反应 肾上腺素的绝对缺乏（25%）应用血管活性药物效果不佳 氢化可的松 H H 人类活性蛋白人类活性蛋白C
11、C 不建议儿科使用 I I 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关 J J 应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 机械通气的患儿 H2受体阻滞剂 OR PPI 疗效不确切 K K 肾脏代替疗法肾脏代替疗法 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）用于无尿/严重少尿和液体超负荷的病人 无尿/严重少尿应在未出现明显液体超负 荷前进行 严重液体超负荷之前进行 更高生存率 L L 血糖控制血糖控制 PICU患儿发生高血糖、低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关 补糖速度为4-6mg/kg min,以10%葡萄糖/氯化钠液输注维持 血糖10mmol/L 胰岛素 目标血糖8.3mm
12、ol/L M M 镇静镇静 镇痛镇痛 适当镇静、镇痛 是管理机械通气患儿的标准 没有特定的药物或方案 儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静 致死性 代谢性酸中毒 N N 血液制品血液制品 严重脓毒症患儿 最佳Hb？Hb=70g/L VS Hb=95g/L 血浆（FFP）紫癜 DIC 血小板 5109/L 5-30109/L 有出血的重大风险 外科手术或侵入性检查 O O 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 严重脓毒症 使用 显著降低死亡率 减少住院时间 减少并发症 特别是DIC 体外膜肺氧和体外膜肺氧和(extracorporeal(extracorporeal membrane oxygena
13、tionmembrane oxygenation）ECMOECMO 碳酸氢钠碳酸氢钠 PH 7.25 心血管系统、血管活性药物的发挥无不利影响 PH大于 7.15 无须补碱 液体复苏 纠正酸中毒关键 少量分次 宁酸勿碱 休克复苏的终点休克复苏的终点 心率正常 CRT2秒 脉搏正常 周围 中央动脉搏动 四肢温暖 尿量1ml/kg H 神智清醒 血压并不是一个可靠的复苏终点 休克复苏的终点休克复苏的终点 成人标准 理论上也是适用于儿科病人 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。