1、膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡 安徽MR.Z 膝关节置换术的指征 主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节病变 膝关节各种炎症性关节炎；创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；静息的感染性关节炎(包括结核)；原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。全膝置换术的禁忌症 绝对禁忌症（1）膝关节急性感染或反复感染（2）伸膝装置缺失 相对禁忌症（1）神经疾病所致关节损害（2）膝关节骨性融合（3）髌韧带断裂（4）内侧副韧带缺失（5）股骨畸形愈合 膝关节置换术的目标 恢复下肢负重力线 恢复膝关节稳定 消除膝关节疼痛 重建膝关节功能 伸直0
2、，屈曲90 假体长期存活，无磨损及松动 全膝关节表面置换术后20年随访 假体完好率90 膝关节置换术成功的关键 正确的截骨 软组织平衡 正常下肢力线 下肢机械轴线 髋关节中心膝关节中心踝关节中心 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7夹角 股骨髁外翻79 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 后倾10 6070负荷自内侧传递 TKA对线对位的要求 股骨截骨 外翻 5 7，外旋3 胫骨截骨 与轴线垂直 后倾0 3 旋转对位良好 截骨量假体厚度 恢复正常关节线 股骨假体安装3度空间的各种变化 胫骨假体安装3度空间的各种变化 沿轴线旋转 前倾、后倾 内翻、外翻 内旋、外旋 相对于轴线的位移 内移
3、、外移 前移、后移 上移、下移 TKA下肢力线与疗效 下肢力线错误是导致TKA失败的主要原因 对线不良 负荷传导紊乱，假体磨 损，松动 旋转不良 髌股关节功能紊乱 膝关节活动受限 膝前痛 髌骨假体磨损 双膝置换术后1年 TKA术中下肢力线确定的方法 常规定位方法 计算机导航 常规方法确定力线 股骨截骨导向器的安装 髓外定位 髓内定位 其准确性明显高于髓外定位 注意点：定位杆的入口和插入方向 决定假体外翻和伸屈角度 后交叉韧带附着点前方 髓腔中央 常规方法确定力线 股骨旋转力线的确定 决定髌骨轨迹 屈曲间隙的等宽 确定方法 股骨后髁线 股骨髁前后轴线（Whiteside线）内外上髁轴线 间隙技术
4、（Gap 技术）股骨假体旋转角度的确定 1.股骨后髁线 内外髁后方最低点连线 最常用的方法 简便易行 合并后髁缺损，易导致股骨旋转定位错误 股骨假体旋转角度的确定 2.前后轴线（Whiteside 线）滑车前方最低点至髁间窝顶部中央 其垂线与股骨上髁线平行 滑车发育不良 严重髌股关节炎症 该线难以确定 股骨假体旋转角度的确定 3.内外上髁轴线 最接近膝关节伸屈轴 受股骨发育和关节病变影响小 可重复性最好 内上髁的切迹有时显露困难 股骨假体旋转角度的确定 4.间隙法确定 胫骨和股骨远端截 伸膝位软组织平衡 屈膝90度撑开间隙 平行胫骨截骨面行股骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带本身张力正常
5、临床上如何选择 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术 胫骨平台假体力线的确定 胫骨平台假体对位对线的要求 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 5 的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾 胫骨平台假体力线的确定 胫骨假体旋转对位的确定 使用解剖形胫骨假体 旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 “浮动试验”截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体
6、内旋 胫骨平台假体力线的确定 以胫骨结节为基准 胫骨平台假体力线的确定 Akagi研究：健康成人，CT扫描 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与胫骨前后轴线基本一致 胫骨结节内侧缘至中内13线 Matsui等的研究发现：膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程度正相关，要考虑该因素 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题 膝关节置换术中软组织平衡 软组织平衡的原则 截骨完成后经适当软组织松解截骨完成后经适当软组织松解 关节完全伸直和屈曲关节完全伸直和屈曲9090位位 内外侧间室对称呈矩形内外侧间室对称呈矩形 屈曲和伸直间隙的宽度屈曲和伸直间隙的宽度 置入假体的厚度置入假体的厚度 髌旁软组织平
7、衡髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，髌股关节稳定，“无拇指无拇指”试验试验 术中几种常见情况和对策 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片 屈曲间隙松和伸直间隙紧 增加股骨远端截骨 屈曲间隙紧和伸直间隙松 屈曲或伸直间隙不对称 术中几种常见情况和对策 屈曲间隙紧和伸直间隙松 最难处理 进一步松解后方结构 加大胫骨平台的后倾 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨 股骨假体远端金属垫片 远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面 几种常见膝关节畸形的软组织平衡 膝关节屈曲挛缩 膝关节内翻畸形 膝关节外翻畸形 膝关节屈曲挛缩畸形 屈膝挛缩畸形 后方软组织挛缩 后关节囊，PCL，腘
8、斜韧带，腓肠肌内外侧头挛缩 骨赘形成 机械阻碍膝关节伸屈 屈曲挛缩的术中处理 骨赘清除 增生骨赘的清除 多余后髁的切除 后方软组织松解 后稳定型假体 通过截骨矫正 胫骨平台0 后倾 增加股骨远端切骨量 屈曲挛缩的术中处理 股骨远端截骨 60 者，术前处理 屈膝挛缩屈膝挛缩 6060 术前处理截骨术前处理截骨+松解再截骨松解再截骨 再次截骨不能过多再次截骨不能过多 股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲易受限。易受限。胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。离胫骨关节面越远的骨质强度越小，离胫骨关节面越远的骨质强度越小，易引起假体松动。易引起假体
9、松动。注意点注意点 屈曲畸形矫正主要靠后方软组屈曲畸形矫正主要靠后方软组织松解，不能以牺牲术后膝关节稳织松解，不能以牺牲术后膝关节稳定和活动功能为代价。定和活动功能为代价。胫骨内侧平台骨缺损 股骨内侧髁的骨缺失少有 MCL，后内侧关节囊，鹅足和半膜肌的挛缩 LCL的延长属继发改变，LCL的断裂少见 膝内翻畸形膝内翻畸形 先松解，再截骨先松解，再截骨 骨赘对骨赘对MCLMCL影响大影响大 以胫骨侧松解为主以胫骨侧松解为主 膝关节内翻畸形的术中处理 骨赘切除骨赘切除 骨性结构改变 股骨外侧髁发育不良及骨缺损 前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损 继发性胫骨外侧平台骨缺损 软组织改变 髂胫束，股二头肌
10、，LCL，腘肌和外后侧关节囊挛缩 MCL继发性延长 膝外翻畸形 膝外翻畸形Krackow分型 型型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构内侧有完整的软组织稳定结构 型：型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装置松驰内侧软组织固定装置松驰 型：型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致矫正所致 先截骨，再松解先截骨，再松解 （显露更好）（显露更好）骨赘对骨赘对LCLLCL影响小影响小 以股骨侧松解为主以股骨侧松解为主 膝关节外翻畸形的术中处理 型外翻处理型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路
11、内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形网眼状松解，斜形“Z Z”字延长字延长 外侧副韧带股骨附着部截骨外侧副韧带股骨附着部截骨 游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z Z”字延字延长长 外侧腓肠肌股骨起点松解外侧腓肠肌股骨起点松解 型外翻的处理（型外翻的处理（HealyHealy）1 1、植入限制型假体植入限制型假体 外侧软组织松解外侧软组织松解 2 2、非限制型的假体、非限制型的假体 外侧软组织松解外侧软组织松解 加厚胫骨垫片加厚胫骨垫片 3
12、3、非限制型假体、非限制型假体 外侧软组织松解外侧软组织松解+内侧副韧带上提内侧副韧带上提 型外翻处理（型外翻处理（Mayo ClinicMayo Clinic）内侧副韧带缩帆术内侧副韧带缩帆术 内侧副韧带向远端拉紧内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1 1cmcm处缝合处缝合 术后膝稳定支架术后膝稳定支架3 3周周 型外翻处理（型外翻处理（HungerfordHungerford）内侧副韧带推移术内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝1010位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体位，适当内侧张力下内侧副韧带
13、复合体下移，用韧带骑缝钉固定下移，用韧带骑缝钉固定 术后制动术后制动3 3周，指导下进行屈伸训练周，指导下进行屈伸训练 型外翻处理（型外翻处理（Healy）内侧副韧带推进术 连同骨块游离内侧副韧带股骨附着点 向干骺端推移至合适张力 固定骨块 Z字成形字成形 多孔技术多孔技术 韧带松解韧带松解 外侧副韧带外侧副韧带 股骨止点股骨止点 导航辅助全膝关节置换 有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨对线误差大于对线误差大于 3 3的概率至少为的概率至少为10%10%松动、磨损和骨溶解松动、磨损和骨溶解 大于大于 3 3的对线误差将导致的对线误差将导致 术后术后很很快的关节功能失效快的关节功能失效 减少对线差错 达到完全伸直 量化软组织平衡、实现量化松解 有效地处理关节外畸形 无需股骨髓内定位 改善机械定位系统的设计和使用 导航辅助全膝置换导航辅助全膝置换的优点的优点 注册注册定位的精确性很关键定位的精确性很关键 如果如果注册登记注册登记不准确，可导致显著性误差不准确，可导致显著性误差 需要需要1010-3030分钟的注册分钟的注册时间时间 -高度可变高度可变 费用费用高高 导航辅助全膝置换导航辅助全膝置换的的缺缺点点