1、 关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化 （Early neurological deteriorationEarly neurological deterioration，ENDEND）原因探讨原因探讨 成都市第二人民医院 神经内科 病病 例例 患者男性，71岁，主 诉：言语不清、右侧肢体乏力3+小时 既往史：高血压病史，糖尿病病史，痛风病病史。查 体：神清，吐词不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级 右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，感觉对称存在，病理征阴性。NIHSS评分：5分（吐词不清-1分 面瘫-2分 右下肢乏力-2分）急诊头部CT 评估
2、后给于静脉溶栓治疗 Door-to-needle：56分钟 距离发病时间：4小时10分钟 溶栓期间NIHSS评分无缓解 溶栓结束后1小时患者症状加重 NIHSS评分12分（意识水平提问+2分 右上肢0级+4分 混合性失语+2分）NIHSS4分 复查头部复查头部CTCT 进一步评估进一步评估 左侧颈内动脉起始段狭窄约80%右侧颈内动脉起始段狭窄约50%DSADSA 左侧 DSADSA 右侧 该患者早期神经功能恶化的原因 早期神经功能恶化早期神经功能恶化（Early neurological deteriorationEarly neurological deterioration，ENDEND）
3、1 静脉溶栓后24h内任意时刻NIHSS评分相较于溶栓后最好时的神经功能状态评分2分 2 卒中事件发生后72h内NIHSS评分增加4分 3 静脉溶栓后24h内NIHSS评分增加4分，并且归因于自发性脑出血或脑缺血 4 入院24hNIHSS评分较溶栓基线时增加4分或以上者 NIHSSNIHSS 4 4标准标准ENDEND发生率发生率 Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic rev
4、iew with pathophysiological implications.JNNP,2014 静脉溶栓后静脉溶栓后ENDEND病因构成病因构成 静脉溶栓后静脉溶栓后ENDEND病因病因 症状性颅内出血：Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2014 静脉溶栓后静脉溶栓后E
5、NDEND病因病因 恶性脑水肿 约占14%-27%占位效应增加颅内压，降低脑灌注，血流减少区域可能发展为功能丧失的半暗带或梗死区域引发症状加重 常发生在较晚的时相（3-5天）早期癫痫 相关研究不多 24h内的发生率大概3%左右，是不良预后的独立预测因素。静脉溶栓后静脉溶栓后ENDEND病因病因 早期缺血性卒中复发（early recurrent ischaemic stroke，ERIC）定义：临床及影像证实的非本次梗死血管分布的新发的缺血性卒中 （排除原有责任血管再堵塞或血栓延伸所致缺血性卒中）较为少见，既往文献报道的发生率仅为0.6%-1.8%发生原因常归结为溶栓后心内或动脉栓子崩解所致新
6、发栓塞事件。机制不明机制不明ENDEND（END without clear mechanismEND without clear mechanism）静脉溶栓后24h内NIHSS评分较基线水平增加4分，但并非归因于sICH，恶性水肿，早期卒中复发、早期癫痫等机制。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大 机制不明机制不明ENDEND（END unexplainedEND unexplained）机制不明机制不明ENDEND（END unexplainedEND unexplained）END多有半暗带外的血流减少区域受累 侧支循环衰竭、血栓进展、血压波动等因素诱发的血流动力学障碍可能是罪魁祸
7、首 END 发 生 的 危 险 因 素 Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2014 本例患者END原因 ARTIS研究：静脉溶栓后提前使用阿司匹林是否获益？P P=0.86 Distribution of scores on the modified Rankin scale
8、 P=0.04 溶栓后90分钟内给于 静脉300mg 阿司匹林 静脉溶栓后加用阿司匹林？NO！不改善90天预后，增加出血风险 Serious adverse events 小剂量小剂量r r-tpa+tpa+替罗非班治疗缺血性卒中替罗非班治疗缺血性卒中 37例患者静脉r-tpa(249 mg;range,20 to 50 mg)，随后静脉替罗非班（0.4ug/kg/min30分钟，后续0.1ug/kg/min3持续至少24小时）与使用标准r-tpa溶栓患者进行比较 41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。溶栓组优于不溶栓组，溶栓两组预后显著更好，死亡
9、率两组相似 初步证实了替罗非班联合r-tpa 的临床安全性及有效性 有应用前景 Stroke.2013;34:1932-1935 r r-tpatpa溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究 在41例标准剂量r-tpa+替罗非班组，症状性颅内出血、死亡或全身出血的发生率并没有显著增加（P=1.00）24小时，替罗非班组持续症状改善比例更高，再发闭塞的患者更少 Stroke.2016;47:2649-2651 r r-tpatpa溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究溶栓后早期联合替罗非班的安全性及有效性研究 7天或出院时，联合组NIHSS评分显著
10、下降（1 versus 6;P=0.002）3个月时，联合组mRS评分为0-1分的患者更多（70.7%VS 46.2%，p=0.026）r-tpa联合替罗非班比仅仅r-tpa溶栓可能更加安全、有效 7天 3个月 Take home message 溶栓后END概念：入院24小时NIHSS评分较溶栓基线时4分，是3个月预后不 良的危险因素；溶栓后END发生率：13.8%潜在机制：sICH、恶性脑水肿、早期癫痫、新发卒中、原因不明 原因不明END发生机制：非核心-非半暗带区域转变为梗死灶可能是潜在机制。血小板激活导致血栓延伸进展再闭塞可能是重要的原因。相关因素：高血糖、卒中前抗栓药物使用、基线NIHSS、侧支循环、卒中病 因分型、近段大血管闭塞等 针对性措施：再通治疗、抗栓（替罗非班等）、改善侧支循环