1、无创机械通气技术无创机械通气技术 济南市中心医院呼吸科济南市中心医院呼吸科 李军李军 2 概念 广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、人工气囊、膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。无创正压呼吸机结构模式图 空气过滤 大气 涡轮机(流量传感器)病人 管道 压力控制阀 气体释放 有创通气与无创通气的区别(一)有
2、创通气 无创通气 连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 面罩 鼻罩 创伤性 有 无 方便性 不方便 方便 机器大小 笨重 轻巧 控制模式 压力控制 容量控制 压力控制 有创通气与无创通气的区别(二)有创通气 无创通气 通气模式 A/C SIMV CPAP S S/T T CPAP 通气容量 有保证 无保证 触发灵敏度 低 高 漏气补偿 弱 强大 流量(L/min)低 高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气 无创通气 报警设置 多 少 镇定剂 可用 慎用 痰液清除 容易 困难 患者配合 要求低 必须配合 无创人工通气的优点 1.减少气管插管及其合并症减少气管插管及其合并症
3、 2.减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂无需用镇静剂 4.正常吞咽、进食正常吞咽、进食 5.能讲话能讲话 6.生理性咳嗽生理性咳嗽 7.保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能 8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机 适应症适应症 轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳已存在呼吸肌疲劳 但未达到衰竭的标准但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：COPD ARDS早期早期 心源性肺水肿心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化肺间质纤维化 适应症 呼吸困
4、难，动用辅助呼吸肌肉，胸腹矛盾运动。血气表现 PH7.35，PaCO245mmHg 或 SpO290%，PaO2 60mmHg。相对禁忌症：严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 NPPV临床应用 AECOPD A 心源性肺水肿 A 免疫功能受损合并呼吸衰竭 B AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）A 支气管哮喘 C ALI/ARDS C 肺炎 C 外科手术后呼衰 B 拒绝插管者 C 睡眠呼吸暂停综合征 B 胸部外伤 B 无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志2009 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 昏迷昏迷 自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者自
5、主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者 误吸可能性高误吸可能性高 不合作不合作 面部创伤、术后、畸形：面部创伤、术后、畸形：不能佩戴面罩者不能佩戴面罩者 合并其他脏器功能衰竭合并其他脏器功能衰竭 禁忌症禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多，排痰障碍气道分泌物多，排痰障碍 严重感染严重感染 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭:严重的氧血症（严重的氧血症（pao245 mmHg,严重的酸中毒（严重的酸中毒（pH25 cmH2O时，易发生胃肠胀气 18 19 NIPPV优缺点 吸气相压力较低吸气相压力较低 不易密闭易漏气不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸 局部压伤：颜面、眼睛局部压伤：颜面、眼
6、睛 胃肠胀气胃肠胀气 咽部发干咽部发干 胃内容物吸入胃内容物吸入 不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流 加温、加湿、加温、加湿、FiOFiO2 2调节调节不充分不充分 保留加温、湿化和免疫功能保留加温、湿化和免疫功能 避免有创通气并发症避免有创通气并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免减少或避免VAP的发生的发生 保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用、家庭使用和长可间断使用、家庭使用和长期使用期使用 减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用 20 面罩不适
7、是不耐受的主要原因 解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。无创通气的应用程序-连接阶段 开机设置呼吸机模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP，参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（810cmH2O），EPAP(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等 适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）22 三、通气模式的选择 单纯低氧 睡眠呼吸暂停/低通气综合征
8、 低氧合并CO2潴留 COPD 心力衰竭 神经肌肉疾病 哮喘 限制性胸肺疾病 持续气道正压持续气道正压CPAP 双水平气道正压双水平气道正压 BiPAP S/T模式模式 模式模式 CPAP(continuous positive airway pressure)持续气道正压持续气道正压 特点：只提供恒定的压力特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAP CPAP需设定的值需设定的值 1.cpap:420cmH2O 适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 S(spont):自主呼吸模式自主呼吸模式 自主呼吸稳定的患者自主呼吸稳定的患者 完全由患者触发完全由患者触发 每次自主
9、呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP和和EPAP压力支持压力支持 T(time):强制模式强制模式 给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定由呼吸机决定 S/T：自主：自主/时间模式时间模式 自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者 在有自主呼吸时以在有自主呼吸时以S模式为主模式为主 在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T 25 四、通气参数的设定 吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP
10、，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值 潮气量 510 ml/Kg 呼吸频率 1630次/分 吸气流量 递减型，足够可变，峰值：4060 L/分 吸气时间 0.81.2秒 吸气压力 1025 cmH2O 呼气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创通气的应用程序-上机 疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，一般从8cmH20开始，5-20min逐步增加到合适水平)制定疗程及
11、应用时间:每次用36小时，每天13次,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 关机（先调为待机模式）疗效判定-有效的指标 病人感觉舒适 同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降，氧和改善。PaO2升高 上机1-2小时后，PaCO2改善 疗效判定-可能无效的指征 肺性脑病加重 病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症 疗效判定 1.如果提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。2.应当具有监护和紧急插管的条件，当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，治疗后无改善者，应及时插管
12、，给予有创机械通气。疗程 有关每天治疗的时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用36小时，每天13次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗37天，慢性呼吸衰竭每天治疗4小时,2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。撤机 患者舒适，临床稳定 6小时，逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度 或 PS至58 cmH20。马上撤机：单纯吸氧。常见问题及解决方法(一):不耐受 原因 处理 面罩不合适 换 连机顺序错 面罩 调机 连接 同步性差 减少漏气 恐惧 劝;站在身边 参数设置不合理 低压力,Ramp 常见问题及解决方法(二):同步差 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸
13、 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发 灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥 减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器：水温5070，管口3035 常见问题及解决方法(四):面罩压伤 主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减 轻漏气。常见问题及解决方法(五):恐惧 获得患者的信任 常见问题及解决方法(六):胃胀气 以最低的压力保证PaO2 50m
14、mHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压。常见问题及解决方法(七):误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气 常见问题及解决方法(八):排痰障碍 鼓励患者主动排痰 振动排痰 吸痰 常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP 无创呼吸机的常见报警原因 常见报警：1.未连接 2.低分钟通气量 3.窒息 原因：1.漏气量太大 2.压力监测阻塞 3.报警参数设置不合理 无创通气过程中的监护 一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助
15、呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表SpO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等 44 治疗失败的原因分析 除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特 殊 的基 础 疾病（如大 气 通阻 塞 等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。45 治疗失败的原因分析 3.患者不耐受：
16、使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。46 治疗失败的原因分析 5.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。6.漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。开展NIPPV的参考工作程序 1.合适的监护条件 2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机 5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.开动和连接呼吸机 7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg）,以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SpO290%。10.检