1、概 述 2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”2010年亚太地区国家/地区的共识 2009年中国共识 消化道出血的部位 上消化道出血上消化道出血 -食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出非食管静脉曲张出血血 下消化道出血下消化道出血 中消化道出血中消化道出血 消化道出血消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血：急性非静脉曲张性上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血疾患
2、引起的出血 年发病率年发病率5050-150/10150/10万，病死率万，病死率6%6%-10%10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1 1 1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):8912009.48(10):891-4 4 3 屈氏韧带屈氏韧带 1.1.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902;2010;30(12):902-903903 胆胰疾病胆胰疾病 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 消化性溃疡消化性溃疡 上消化道肿瘤上消化道肿瘤
3、 应激性溃疡应激性溃疡 服用服用NSAIDs 服用阿司匹林及服用阿司匹林及 其他抗血小板药其他抗血小板药 消化性溃疡仍然是中国急性消化性溃疡仍然是中国急性 非静脉曲张性上消化道出血的主要原因非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1 1 5 对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法 升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止血的关键 积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血 非静脉曲张
4、性上消化道出血需要规范化治疗非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗 指南推荐上消化道出血诊治要点1 1.1.李兆申李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志中华内科杂志.2005.2005；4444（1 1）：）：3 34 4 6 上消化道出血的治疗 评估出血的严重程度评估出血的严重程度 共识意见共识意见 1 1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者 是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明 内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评
5、分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；BlatchfordBlatchford评分为评分为0 0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗 内镜前内镜前BlatchfordBlatchford评分评分 可用于预测患者是否需要行内镜治疗可用于预测患者是否需要行内镜治疗 1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):8912009.48(10):891-4.4.11 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分 项目项目 检测结果检测结果
6、 评分评分 收缩压(mmHg)100109 9099 90 1 2 3 血尿素氮(mmol/L)6.57.9 8.09.9 10.024.9 25.0 2 3 4 6 血红蛋白(g/L)男性 女性 120129 100119 100 100119 100 1 3 6 1 6 其他表现 脉搏100次/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 1 1 2 2 2 Blatchford 评分 自2000年建立 范围：023 积分6分为中高危，100mmHg100mmHg，心率心率100100mmHg100mmHg，心率心率100100次次/分；分；：收缩压：收缩压100mmHg100100次次/分分
7、中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76 上消化道恶性疾病 无病变，Mallory-Weiss综合征 内镜诊断 心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病 无 伴发病 低血压 心动过速 无休克*休克 8080 60607979 6060 年龄 3 3 2 2 1 1 0 0 评评 分分 变量变量 上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血 无或有黑斑 内镜下出血 征象 肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散 溃疡等 其他病变 9 9 上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 失血量失血量（ml）血压血压（mm Hg）脉搏脉搏（次次/min）血
8、红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状 休克休克指数指数 轻度轻度 100 70100 晕厥晕厥、口口渴渴、少尿少尿 1.0 重度重度 1500 收缩压收缩压120 1.5 治疗方法 药物治疗 介入治疗 内镜介入 放射介入 手术治疗 其他治疗：气囊填塞 药物治疗 补充血容量 止血 非食管胃底静脉曲张出血的治疗 控制胃内酸度 食管胃底静脉曲张出血的治疗 降低门静脉压力 一般性止血药物 非食管静脉曲张出血 发生关键 胃内酸度过高 胃酸损伤作用增强 共识意见 2 2 内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）溃疡出血Forrest分级 Ia
9、 Ib IIb IIa III IIc Ia 喷射状出血喷射状出血 III 基底洁净基底洁净 IIc 黑色基底黑色基底 IIb 血痂黏附血痂黏附 IIa 血管裸露血管裸露 Ib 活动性渗血活动性渗血 内镜下Forrest 分级 有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3 1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):8912009.48(10):891-4.4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:3942.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.7.3.Gralnek IM et
10、al.NEJM.2008;359(9):9283.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.37.21 Forrest分分级级 内镜图片内镜图片 定义定义 内镜下表现内镜下表现 与再出血关系与再出血关系%I 活动性出血 存在活动性出血 Ia 喷射样出血 出血非常剧烈，呈喷射样 55%Ib 活动性渗血 出血呈渗血状 II 近期出血病灶 近期明显发生过出血的溃疡 IIa 血管显露 存在没有出血的可见血管 43%IIb 附着血凝块 附着于溃疡基底部的血凝块 22%IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉着 10%III 基底洁净 具有清洁基底的溃疡 5%Endosc
11、opic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleeding Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery,90%100%Actively oozing blood,80%Visible vessel,40%60%Adherent clot,20%25%Flat pigmented spots on ulcer,13%Clean ulcer base,5%队列研究：低危病变患者早期出院 并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡，
12、十二指肠溃疡，Forrest IIIForrest III，若患者入院时生命，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996 ForrestForrest 分级分级 IIIIII cc bb aa bb局部局部治疗后治疗后 出院时间出院时间 入院当天入院当天 留观留观3 3天天 留观留观3 3天天 留观留观4 4天天 留观留观3 3天天 Lai KC.Gastrointest Endosc 1997 Forrest Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察国内多
13、数在内镜诊断或干预后观察3 3-5 5天出院天出院 Sung JJ.Am J Gastroenterol 2010 溃疡出血患者死亡原因分析 1.1.出血相关出血相关:18.4%:18.4%出血无法控制出血无法控制 内镜治疗后无其他原因内镜治疗后无其他原因48h48h内死亡内死亡 手术中死亡手术中死亡 手术后手术后3030天内并发症死亡天内并发症死亡 内镜并发症内镜并发症 2.2.非出血相关非出血相关:79.7%:79.7%心脏心脏 肺肺 脑脑 恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期 3.3.无法分辨死亡原因无法分辨死亡原因:1.9%:1.9%出血相关非出血相关无法分辨低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低
14、低危患者(量表评估)：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性 低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现 区分（内镜下的）低危溃疡 与低危患者 共识意见共识意见 3 3 若24h内无法行内镜检查或内镜经验丌足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 Omeprazole N=179 安慰剂安慰剂 N=190 P,OR(95%)內镜治疗 n,%溃疡出血溃疡出血 其它其它 28 15.6%19 9 59 31.1%40 19.001,2.4 (1.5-4).002.08 急诊介入 2 3 1
15、手术止血 1 4.37 30天再出血率 7 5.52 30天死亡率 4 5.79 Lau JY,et al.NEJM 2007;356(16):1631-40 荟萃分析结论 内镜前使用内镜前使用PPIPPI可以可以降低溃疡分级降低溃疡分级和减少内镜治疗和减少内镜治疗率率 ，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率 Sreedharan A,.Gastroenterology 2009 内镜前使用PPI可节省医疗成本 内镜前的大剂量内镜前的大剂量PPIPPI可以可以降低溃疡分级降低溃疡分级和和减少内镜治疗率；减少内镜治疗率；含义：含义：PPIPPI使用后
16、有助于使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率干预概率 间接地：缩短住院时间；节省医疗成本间接地：缩短住院时间；节省医疗成本 亚太共识的建议 建议内镜检查前所有患者使用建议内镜检查前所有患者使用PPIPPI；有助于；有助于早期的病情稳定早期的病情稳定 亚洲部分国家亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血地区受相关因素制约，出血2424小时内无法行内镜检查或治疗小时内无法行内镜检查或治疗 -内镜处理能力（设施、医师资质）内镜处理能力（设施、医师资质）-周末、节假日、地缘因素周末、节假日、地缘因素 高剂量：高剂量：Ome 40Ome 40-80mg,iv+8mg/h;80mg,iv+8mg/h;Ome 40mg,iv q6Ome 40mg,iv q6-8h8h 常规剂量：常规剂量：Ome 40mg,iv qdOme 40mg,iv qd-q12hq12h 共识意见共识意见4 4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）“周末周末”现象现象 亚洲国家亚洲国家“周末周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；现象